Plano de saúde negar nova cirurgia necessária após uma complicação da primeira é uma situação que deve ser analisada com atenção, principalmente quando a reintervenção foi indicada pelo médico para tratar uma intercorrência, evitar o agravamento do quadro ou permitir a continuidade da recuperação do paciente.
A autorização da primeira cirurgia não significa, por si só, que qualquer procedimento futuro estará automaticamente coberto. Porém, quando a segunda cirurgia está diretamente relacionada a uma complicação do tratamento realizado, a operadora não deve analisar o novo pedido ignorando todo o histórico clínico do paciente.
Por isso, diante de uma negativa, é importante entender por que a nova cirurgia foi recusada, qual a relação entre os dois procedimentos e quais são os riscos de não realizar a reintervenção.
Como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, a Paschoalin Berger, explica tudo sobre Plano de saúde pode negar uma nova cirurgia necessária após complicação da primeira.
Plano de Saúde pode negar nova cirurgia após complicação da primeira?
Depende das circunstâncias do caso.
O primeiro ponto é identificar por que a nova cirurgia se tornou necessária.
Imagine que o paciente possua uma doença coberta pelo plano, realize uma cirurgia autorizada pela operadora e, posteriormente, apresente uma complicação. O médico então indica uma nova intervenção justamente para tratar essa intercorrência.
Nesse cenário, a segunda cirurgia não deve ser analisada automaticamente como um procedimento completamente independente.
A Lei nº 9.656/1998 estabelece que a assistência à saúde compreende ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observadas as condições legais e contratuais.
Por isso, a relação entre a complicação, o tratamento inicialmente coberto e a necessidade da nova cirurgia é um dos principais pontos a serem analisados diante da negativa.
Quando a negativa da nova cirurgia pode ser contestada?
Existem diferentes situações que podem justificar uma análise mais aprofundada da recusa.
Uma delas ocorre quando a nova cirurgia representa a continuidade do tratamento anteriormente coberto.
Também merece atenção a negativa quando existe uma complicação pós-operatória que exige nova intervenção, como infecção, hemorragia, problema de cicatrização, necessidade de drenagem, complicação envolvendo prótese ou necessidade de correção cirúrgica.
É importante destacar que uma complicação após a primeira cirurgia não significa automaticamente que houve erro médico.
A discussão sobre eventual responsabilidade do médico ou do hospital é diferente da questão relacionada à cobertura assistencial. Para o paciente que necessita de nova intervenção, o ponto imediato é saber se existe cobertura para o tratamento indicado.
E se a nova cirurgia for urgente?
A situação exige ainda mais atenção.
Quando a complicação representa risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, devidamente caracterizado pelo médico assistente, entram em discussão as regras específicas de cobertura dos atendimentos de emergência previstas na Lei dos Planos de Saúde.
Além disso, mesmo quando não existe risco imediato de morte, a demora pode provocar agravamento da infecção, comprometimento de órgão, perda funcional ou sequelas.
Por isso, o relatório médico deve explicar claramente qual é o risco de adiar a nova cirurgia.
Segundo a Paschoalin Berger, Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, nos casos de reintervenção é fundamental analisar a história clínica completa do paciente. A existência de uma nova guia ou de um novo código para o procedimento não significa necessariamente que estamos diante de um tratamento sem qualquer relação com a cirurgia anteriormente realizada.
O plano pode negar porque a nova cirurgia possui outro código?
O fato de a nova cirurgia possuir código diferente da primeira não significa, isoladamente, que ela seja um tratamento independente.
Uma reintervenção pode exigir técnicas, materiais e procedimentos diferentes justamente porque surgiu uma complicação após a primeira cirurgia.
Por isso, é necessário verificar a relação clínica entre os procedimentos.
O relatório médico possui grande importância nesse ponto, pois pode esclarecer por que a nova intervenção se tornou necessária e sua relação com a complicação apresentada pelo paciente.
O plano pode autorizar a cirurgia e negar um material necessário?
Essa também é uma situação que pode ocorrer.
A operadora pode informar que autorizou a cirurgia, mas recusar determinado material necessário para a realização do procedimento.
Na prática, dependendo do caso, essa negativa pode inviabilizar a própria cirurgia.
Por isso, é necessário verificar se o material recusado é efetivamente indispensável ao procedimento e se existe justificativa médica para sua utilização.
Também é importante diferenciar a necessidade de determinado tipo de material da preferência por uma marca comercial específica.
O que fazer se o Plano de Saúde negar nova cirurgia?
O primeiro passo é descobrir exatamente qual foi o motivo da negativa.
O beneficiário deve solicitar a justificativa da operadora por escrito e guardar todos os protocolos relacionados ao pedido.
Também é importante obter um relatório médico detalhado.
Esse documento deve explicar, de acordo com a realidade clínica do paciente:
- qual era o diagnóstico inicial;
- qual cirurgia foi realizada;
- qual complicação ocorreu;
- por que uma nova cirurgia é necessária;
- qual procedimento foi indicado;
- qual a relação entre a complicação e a reintervenção;
- quais são os riscos da demora;
- se existe urgência ou emergência.
Além disso, devem ser reunidos documentos da primeira cirurgia e da nova solicitação.
Entre eles podem estar o pedido médico inicial, autorização da primeira cirurgia, exames, relatório cirúrgico, prontuário, relatório de alta, exames posteriores, novo pedido cirúrgico, relatório atualizado, negativa da operadora e protocolos de atendimento.
Essa documentação permite compreender toda a sequência do tratamento.
É possível pedir uma liminar para realização da nova cirurgia?
Dependendo das circunstâncias, sim.
Quando a negativa da operadora coloca em risco a saúde do paciente, um advogado pode avaliar a possibilidade de ajuizamento de ação com pedido de tutela de urgência, popularmente chamada de liminar.
O artigo 300 do Código de Processo Civil permite a concessão da tutela de urgência quando existem elementos que indiquem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Em um caso envolvendo nova cirurgia após uma complicação, o relatório médico pode ser especialmente relevante para demonstrar por que o paciente não pode aguardar o andamento normal do processo.
A liminar, entretanto, não é automática e não pode ser garantida antecipadamente. O juiz analisará as provas apresentadas e as particularidades do caso.
Quanto tempo demora uma liminar contra o plano de saúde?
Não existe um prazo único ou garantido para que o juiz analise o pedido.
O tempo pode variar de acordo com a urgência demonstrada, a documentação apresentada, o juízo responsável pelo processo e outras circunstâncias.
Por isso, não é correto afirmar que uma liminar será concedida “em 24 horas” ou prometer qualquer prazo específico.
Em situações urgentes, o mais importante é que a documentação médica demonstre de maneira clara os riscos relacionados à espera.
Ganhar a liminar significa ganhar definitivamente a ação?
Não.
A liminar é uma decisão provisória.
Quando concedida, pode permitir que o paciente obtenha a autorização e a cobertura da cirurgia antes do julgamento definitivo do processo.
A ação, entretanto, continuará normalmente. A operadora poderá apresentar defesa e, conforme o caso, recorrer das decisões.
Por isso, conseguir uma tutela de urgência não significa que o processo tenha terminado ou que o resultado final já esteja garantido.
Conclusão
Plano de saúde negar nova cirurgia necessária após uma complicação da primeira não significa que o paciente tenha que simplesmente aceitar a recusa da operadora.
Quando a nova intervenção representa continuidade do tratamento, é necessária para corrigir uma complicação ou busca impedir o agravamento da saúde do paciente, a justificativa apresentada pelo plano deve ser analisada cuidadosamente.
O relatório médico, os documentos da primeira cirurgia, os exames, a nova indicação cirúrgica e a negativa da operadora são fundamentais para compreender a situação.
Nos casos em que existe urgência ou risco decorrente da demora, também poderá ser analisada a possibilidade de medida judicial com pedido de tutela de urgência.
O ponto central é compreender que uma nova cirurgia não significa necessariamente um novo tratamento independente. Quando existe relação entre a primeira intervenção, a complicação e a reintervenção indicada pelo médico, todo esse contexto deve ser considerado na análise da cobertura.
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