Se o plano de saúde tentar substituir o medicamento prescrito por uma alternativa mais barata, o paciente deve reunir a prescrição e os documentos médicos, solicitar a justificativa da operadora e buscar orientação especializada para avaliar se a substituição é adequada e se pode ser contestada.
O simples fato de o medicamento oferecido ter menor custo não determina, sozinho, a validade da substituição.
A análise deve considerar a situação clínica, o histórico terapêutico, a adequação da alternativa oferecida, a cobertura contratual, o Rol da ANS, o registro na Anvisa, as evidências científicas e a justificativa apresentada pelo plano de saúde.
Plano de Saúde obriga medicamento mais barato que o prescrito: É possível entrar na Justiça?
Sim, dependendo das circunstâncias, o paciente pode recorrer à Justiça para discutir a negativa ou a substituição do medicamento pelo plano de saúde, desde que exista fundamento jurídico para o pedido.
Para isso, é necessário demonstrar, conforme o caso, a necessidade do tratamento prescrito, a inadequação da alternativa oferecida, o histórico clínico, a situação regulatória do medicamento e os demais requisitos jurídicos aplicáveis.
Quais são os direitos do paciente?
O paciente tem direito a receber informações claras sobre a negativa do plano de saúde ou sobre a alternativa oferecida e a conhecer o fundamento utilizado pela operadora.
Também pode buscar administrativamente a solução do problema e, presentes os requisitos legais, recorrer ao Poder Judiciário.
Entre os documentos importantes estão:
- Prescrição;
- Relatório médico;
- Histórico do tratamento;
- Negativa do plano;
- Documentos que demonstrem por que a alternativa oferecida não é adequada, quando essa for a questão discutida.
Quando é possível entrar na Justiça?
A possibilidade de ação judicial deve ser analisada quando a substituição pretendida pela operadora contrariar os direitos do beneficiário e houver elementos que sustentem a necessidade do medicamento prescrito.
Um ponto especialmente relevante é quando o médico demonstra que o medicamento mais barato não é adequado diante do histórico do paciente, seja por falha terapêutica anterior, contraindicação, efeitos adversos ou outras características clínicas.
Se o medicamento for urgente, o paciente precisa esperar o final do processo?
Não necessariamente. Em situações urgentes, quando presentes os requisitos legais, pode ser solicitada uma tutela de urgência para que o tratamento seja disponibilizado antes da sentença.
O artigo 300 do Código de Processo Civil prevê a tutela de urgência quando existirem elementos que demonstrem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Por isso, o relatório médico deve explicar claramente a necessidade do tratamento e os possíveis riscos relacionados à demora ou à substituição.
Quanto tempo demora uma ação contra o plano de saúde?
Não existe um prazo único para uma ação contra o plano de saúde, e não é correto prometer que uma liminar será concedida em 24 ou 48 horas.
A velocidade da decisão depende de fatores como:
- vara competente;
- organização do tribunal;
- complexidade do caso;
- necessidade de manifestação da operadora;
- necessidade de prova técnica;
- eventual recurso;
- existência de pedido urgente;
- circunstâncias apresentadas no processo. Plano de saúde pode obrigar o p…
Em uma situação urgente, o advogado pode demonstrar documentalmente a urgência e requerer a apreciação prioritária da medida, quando juridicamente cabível. A decisão, porém, pertence ao Poder Judiciário.
O que o Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde deve analisar no caso?
O Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde deve analisar o conjunto das circunstâncias antes de definir a estratégia jurídica.
Entre os principais pontos estão:
- Prescrição médica: qual medicamento foi indicado e por qual razão;
- Relatório médico: se demonstra efetivamente a necessidade do tratamento;
- Histórico do paciente: tratamentos anteriores e respectivas respostas;
- Alternativa oferecida: se o medicamento mais barato é realmente adequado;
- Rol da ANS: situação do tratamento e das alternativas disponíveis;
- Registro na Anvisa: situação regulatória do medicamento;
- Contrato do plano: regras de cobertura aplicáveis;
- Justificativa da negativa: fundamento utilizado pela operadora;
- Urgência médica: existência de risco decorrente da demora.
A importância de um Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde quando o plano tenta substituir o medicamento prescrito
A atuação de um advogado especializado em planos de saúde permite analisar se existem fundamentos para contestar a substituição de medicamento e reunir os elementos necessários para sustentar essa discussão.
O ponto é verificar se a alternativa apresentada é adequada àquele paciente e se a operadora possui fundamento legítimo para recusar o tratamento prescrito.
Quando a justificativa se limita ao menor preço, sem demonstrar adequadamente a equivalência ou adequação terapêutica da alternativa, a situação merece análise jurídica individualizada.
Procure orientação jurídica especializada antes de tomar uma decisão
Se o plano de saúde está tentando substituir o medicamento prescrito por uma alternativa mais barata, procure orientação jurídica especializada antes de aceitar a substituição ou interromper o tratamento indicado.
A Paschoalin Berger pode analisar a prescrição, o histórico terapêutico, a alternativa oferecida pela operadora, a documentação médica, o contrato e os fundamentos jurídicos aplicáveis ao caso para uma medida judicial adequada.
