Demora autorização cirurgia plano de saúde pode ser contestada quando a operadora ultrapassa os prazos aplicáveis, não apresenta uma resposta conclusiva, cria sucessivas exigências sem justificativa ou quando a espera começa a comprometer o tratamento do paciente.
Nem sempre existe uma negativa formal. Em muitos casos, o beneficiário recebe apenas informações como “em análise”, “em auditoria” ou “aguardando autorização”, enquanto a cirurgia indicada pelo médico permanece sem liberação.
Por isso, é importante analisar o prazo transcorrido, a documentação apresentada à operadora e, principalmente, as consequências da espera para a saúde do paciente.
Como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, a Paschoalin Berger tudo sobre Plano de saúde está demorando para autorizar a cirurgia quando é possível contestar.
Qual é o prazo do plano de saúde para responder ao pedido de cirurgia?
A Resolução Normativa nº 623/2024 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em vigor desde julho de 2025, estabelece prazos para que as operadoras respondam às solicitações assistenciais.
Quando não for possível fornecer resposta imediata, a regra geral é de até 5 dias úteis. Para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas, a resposta pode ocorrer em até 10 dias úteis. Nos casos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.
É importante diferenciar o prazo para resposta da operadora do prazo máximo para garantia do atendimento.
Nos procedimentos de alta complexidade e nas internações eletivas, por exemplo, o prazo máximo para garantia do atendimento é, em regra, de até 21 dias úteis. Já nas situações de urgência e emergência, o atendimento deve ser imediato.
Quando a demora na autorização da cirurgia pode ser contestada?
A demora pode ser questionada principalmente quando a operadora deixa de apresentar uma resposta adequada dentro do prazo aplicável ou quando a espera começa a colocar em risco a continuidade do tratamento.
Também merece atenção a situação em que o plano mantém o pedido indefinidamente “em análise”.
Respostas genéricas como “em análise”, “em processamento” ou “em auditoria” não significam que a operadora possa manter o beneficiário aguardando indefinidamente.
Por isso, não é necessário existir uma carta formal de negativa para que a situação seja analisada juridicamente.
E quando a demora começa a prejudicar o tratamento?
Esse é um dos pontos mais importantes.
Uma espera administrativa pode se tornar especialmente preocupante quando o paciente apresenta piora dos sintomas, dores persistentes, risco de agravamento da doença, possibilidade de sequelas ou quando a cirurgia é necessária para dar continuidade a outras etapas do tratamento.
Nesses casos, o relatório médico possui papel fundamental.
O documento deve explicar, conforme a situação clínica real do paciente, qual cirurgia foi indicada, por que o procedimento é necessário e quais consequências podem decorrer do adiamento.
Segundo a Paschoalin Berger, Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, a análise da demora não deve considerar apenas o número de dias transcorridos. É necessário avaliar também a condição clínica do paciente e os riscos que o adiamento do procedimento pode provocar.
O plano pode ficar solicitando novos documentos?
O plano de saúde pode solicitar documentos necessários para analisar a autorização da cirurgia.
O problema ocorre quando surgem exigências sucessivas sem uma justificativa clara e o paciente entrega os documentos solicitados, mas continua sem uma resposta conclusiva.
Por exemplo: a operadora solicita um relatório médico; o paciente apresenta o documento; depois solicita exames que já haviam sido encaminhados; posteriormente pede nova justificativa médica e, mesmo após o cumprimento das exigências, mantém o pedido “em análise”.
Nessas situações, é importante verificar se existe realmente uma pendência necessária ou se as exigências estão apenas prolongando a autorização.
Quais documentos devem ser guardados?
Para analisar uma possível demora na autorização da cirurgia, é importante reunir:
- pedido da cirurgia;
- relatório médico;
- exames relacionados ao procedimento;
- protocolo da solicitação de autorização;
- comprovante da data em que o pedido foi encaminhado ao plano;
- protocolos de atendimento;
- e-mails e mensagens trocados com a operadora;
- solicitações de documentos adicionais;
- comprovantes da entrega desses documentos;
- documentos que demonstrem eventual piora do quadro clínico.
Esses registros ajudam a reconstruir a linha do tempo da solicitação e verificar como a operadora conduziu o pedido.
É possível reclamar na ANS?
Sim.
O beneficiário pode registrar reclamação perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Nas demandas assistenciais, como aquelas relacionadas a cirurgias e internações, a reclamação pode gerar uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), procedimento por meio do qual a operadora é chamada a solucionar a questão apresentada pelo beneficiário.
Entretanto, quando existe urgência, piora clínica ou risco relacionado ao adiamento da cirurgia, é importante avaliar se continuar aguardando uma solução administrativa é adequado diante da situação concreta.
É possível entrar com ação mesmo sem uma negativa formal?
Dependendo das circunstâncias, sim.
A ausência de uma negativa escrita não impede, por si só, a análise jurídica da demora.
Se houver documentação demonstrando a indicação da cirurgia, a solicitação apresentada ao plano, o tempo transcorrido, as respostas da operadora e eventual risco decorrente da espera, um advogado poderá avaliar as medidas juridicamente cabíveis, inclusive a possibilidade de pedido de tutela de urgência.
Isso não significa que toda demora resulte automaticamente em uma ação judicial ou em decisão favorável. Cada situação deve ser analisada individualmente.
Conclusão
A demora autorização cirurgia plano de saúde pode ser contestada mesmo quando a operadora ainda não apresentou uma negativa formal.
É necessário analisar se o prazo aplicável foi respeitado, se existe uma resposta efetiva da operadora, se estão sendo feitas exigências sucessivas de documentos e, principalmente, se a espera está prejudicando o tratamento do paciente.
Quanto maior o risco decorrente do adiamento, mais importante se torna reunir o pedido médico, relatório clínico, protocolos, comprovantes e demais documentos relacionados à autorização.
A análise individualizada do caso permite identificar se existe apenas uma tramitação regular do pedido ou se a demora do plano de saúde já pode ser juridicamente questionada.
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Por isso, diante de demora autorização cirurgia plano de saúde, procure reunir toda a documentação e buscar orientação de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde.
A análise jurídica permitirá compreender quais são os seus direitos e quais medidas podem ser adotadas no caso concreto para evitar que uma demora administrativa coloque em risco a continuidade do tratamento indicado pelo médico.
