Quando a ANS multa planos de saúde, a penalidade atinge a operadora, mas não resolve sozinha o problema de quem ficou sem atendimento. Em novembro de 2026, a Agência Nacional de Saúde Suplementar publicou multas contra operadoras como Hapvida, Amil, SulAmérica e Unimed-Rio, e o tema voltou ao centro das atenções de milhões de beneficiários.
Neste artigo, a Paschoalin Berger explica o que essas multas significam, quais direitos o consumidor tem diante de uma negativa ou demora do plano de saúde e quais caminhos administrativos e judiciais estão disponíveis.
Por que a ANS multou operadoras como Hapvida, Amil, SulAmérica e Unimed-Rio?
As multas foram aprovadas pela Diretoria Colegiada da ANS em reunião realizada em 3 de novembro de 2026 e divulgadas no Diário Oficial da União no dia seguinte, conforme noticiado pelo Poder360 em 4 de novembro de 2026. Segundo a cobertura da imprensa, a maior penalidade foi aplicada à Unimed-Rio, no valor de cerca de R$ 1,17 milhão.
Também foram divulgadas multas contra a Amil (R$ 339.212,50), a SulAmérica (R$ 275 mil) e a Hapvida, que recebeu penalidades em mais de um processo, além de uma advertência. Outras cooperativas Unimed também foram multadas, e parte dos processos analisados foi arquivada.
As decisões fazem referência a infrações previstas na Resolução Normativa nº 489/2022, que hoje regula o processo sancionador da ANS, e na Resolução Normativa nº 124/2006, que vigorava à época de fatos mais antigos. A publicação oficial não detalha as condutas de cada caso, e as operadoras podem apresentar esclarecimentos nos prazos previstos.
O episódio ilustra o papel da ANS. Criada pela Lei nº 9.961/2000, a agência regula e fiscaliza o setor de saúde suplementar e pode aplicar as sanções previstas no artigo 25 da Lei nº 9.656/1998, que vão da advertência e da multa até o cancelamento da autorização de funcionamento da operadora.
Quais irregularidades podem levar um plano de saúde a receber multas da ANS?
A operadora pode ser multada sempre que descumpre a Lei nº 9.656/1998, o contrato ou as normas da ANS. A RN nº 489/2022 lista as infrações e os valores das multas, que variam conforme a gravidade da conduta e o porte da operadora. Entre as situações mais comuns estão:
- negativa indevida de cobertura de consultas, exames, cirurgias, internações ou tratamentos previstos em lei, no contrato ou no Rol de Procedimentos da ANS;
- descumprimento dos prazos máximos de atendimento, definidos pela RN nº 566/2022, como 7 dias úteis para consultas básicas e 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade;
- falhas na rede credenciada, como descredenciamento ou redimensionamento de hospitais sem observar as regras de substituição e comunicação prévia;
- ausência de resposta ou de justificativa a pedidos de autorização, em desacordo com a RN nº 623/2024, que desde julho de 2025 disciplina o relacionamento das operadoras com os beneficiários;
- cobranças e reajustes irregulares, inclusive fora dos limites ou das regras aplicáveis ao tipo de contrato;
- exigência de carência indevida, como em atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação (Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”);
- rescisão ou suspensão irregular do contrato, sem as hipóteses e a notificação prévia exigidas pela lei.
Muitos desses processos começam com reclamações feitas pelos próprios beneficiários. Por isso, registrar formalmente o problema também contribui para a fiscalização do setor.
Quais são os direitos dos beneficiários quando o plano de saúde descumpre suas obrigações?
O beneficiário é protegido pela Lei nº 9.656/1998, pelas normas da ANS e pelo Código de Defesa do Consumidor, que se aplica aos planos de saúde, exceto os de autogestão (Súmula 608 do STJ). Na prática, isso garante, entre outros, os seguintes direitos:
- receber a negativa por escrito, em linguagem clara, com o motivo e a cláusula contratual ou norma que a fundamenta;
- ter o atendimento dentro dos prazos máximos fixados pela ANS e, se não houver prestador disponível na rede, ser atendido por outro profissional ou estabelecimento, nos termos da regulamentação;
- atendimento de urgência e emergência após 24 horas da contratação, sem limitação abusiva por carência (Súmula 597 do STJ);
- internação sem limite de tempo fixado pelo contrato (Súmula 302 do STJ);
- cobertura de tratamentos fora do Rol da ANS, quando preenchidos os requisitos da Lei nº 14.454/2022, conforme interpretados pelo Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265, em 2025;
- informação adequada sobre rede credenciada, reajustes, carências e regras de reembolso.
Situações como recusa de um medicamento oncológico prescrito, demora na liberação de uma cirurgia, limitação de sessões de terapias para pessoas com Transtorno do Espectro Autista, descredenciamento do hospital onde o paciente se trata ou interrupção de home care costumam exigir uma análise jurídica individual.
O que mudou com a ADI 7265
Ao julgar a ADI 7265, o STF manteve a possibilidade de cobertura fora do Rol, mas fixou critérios cumulativos. Em síntese, é preciso haver prescrição do médico ou dentista assistente, ausência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente de inclusão, inexistência de alternativa terapêutica adequada no Rol, comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas e registro na Anvisa. Por isso, a documentação médica ganhou ainda mais importância nesses casos.
Uma multa da ANS pode gerar indenização para o consumidor?
Não automaticamente. A multa é uma sanção administrativa: o valor é pago ao poder público, e não ao beneficiário, e sua finalidade é punir a operadora e desestimular novas infrações.
O direito individual à reparação é outra coisa. Para buscar indenização, o consumidor precisa demonstrar, no seu próprio caso, a conduta irregular da operadora, o dano sofrido (material ou moral) e a ligação entre um e outro. Despesas pagas do próprio bolso por causa de uma negativa indevida, por exemplo, podem ser objeto de ressarcimento.
Quanto ao dano moral, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que a recusa indevida de cobertura pode gerá-lo, sobretudo quando agrava a situação de aflição ou o estado de saúde do paciente. A análise, porém, é feita caso a caso, e nem toda negativa leva à indenização.
A decisão da ANS pode ser usada como prova?
Pode servir como elemento de prova, especialmente quando se refere ao mesmo fato vivido pelo beneficiário, como uma reclamação individual que resultou em autuação. Uma multa aplicada em outro processo, porém, não comprova por si só o que aconteceu com cada consumidor. O juiz avaliará a decisão administrativa em conjunto com o contrato, os documentos médicos e as demais provas do processo.
O que fazer quando o plano de saúde nega um tratamento, exame ou cirurgia?
Diante de uma negativa, o primeiro cuidado é documentar tudo. Alguns passos ajudam a proteger o beneficiário:
- Peça a negativa por escrito. A operadora deve informar o motivo da recusa de forma clara e indicar a cláusula ou norma em que se baseia.
- Anote todos os protocolos de ligações, e-mails e atendimentos, com data e nome de quem atendeu.
- Organize a documentação médica: pedido médico, relatório detalhado explicando o diagnóstico, a urgência e a razão da indicação, exames e histórico de tratamentos anteriores.
- Guarde o contrato, a carteirinha e os comprovantes de pagamento das mensalidades e de eventuais despesas particulares.
- Registre reclamação na ANS pelo site da agência, pelo Disque ANS (0800 701 9656) ou nos núcleos de atendimento presencial.
Como funciona a reclamação na ANS
A reclamação é tratada pela Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), regulada pela RN nº 483/2022. A ANS notifica a operadora, que tem até 5 dias úteis para resolver demandas assistenciais, como negativa de cobertura, e até 10 dias úteis para demandas não assistenciais, como problemas de cobrança.
Se o problema não for resolvido, a reclamação pode dar origem a um processo sancionador e, eventualmente, a uma multa. A NIP não substitui a via judicial nem é condição para acioná-la, e nos casos urgentes esperar o prazo administrativo pode não ser seguro.
Quando é possível entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde?
O beneficiário pode buscar o Judiciário sempre que entender que seu direito foi violado, sem precisar esgotar a via administrativa. A avaliação de um advogado é especialmente recomendada quando:
- a negativa ou a demora compromete o início ou a continuidade de um tratamento;
- há risco à vida, à saúde ou de agravamento irreversível do quadro;
- a reclamação na ANS não resolveu o problema;
- o paciente teve de arcar com despesas que deveriam ter sido cobertas;
- o contrato foi cancelado, suspenso ou reajustado de forma que pareça abusiva.
Medidas urgentes
Quando o tempo é decisivo, é possível pedir ao juiz uma tutela de urgência, a chamada liminar, com base no artigo 300 do Código de Processo Civil. Para isso, é preciso demonstrar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Em casos bem documentados, a decisão pode sair em poucos dias, mas o resultado depende sempre da análise do juiz.
Documentos geralmente necessários
- documento de identidade e carteirinha do plano;
- contrato ou condições gerais e comprovantes de pagamento;
- negativa da operadora por escrito, protocolos e trocas de mensagens;
- prescrição e relatório médico detalhado, com indicação da urgência;
- exames, laudos e histórico de tratamentos;
- orçamentos ou notas fiscais de despesas particulares, se houver;
- protocolo da reclamação na ANS, se tiver sido feita.
Como a orientação jurídica pode ajudar em problemas com planos de saúde?
Cada caso tem particularidades. O tipo de contrato (individual, coletivo por adesão ou empresarial), a data de contratação, o diagnóstico, a prescrição médica e a conduta da operadora influenciam diretamente os direitos do beneficiário e o melhor caminho a seguir.
Uma análise jurídica cuidadosa permite verificar se a negativa tem fundamento, quais provas ainda precisam ser reunidas, se a via administrativa é suficiente ou se há elementos para uma medida judicial, inclusive urgente.
A Paschoalin Berger Advogados atua em Direito Médico e da Saúde, com foco em saúde suplementar, acompanhando questões como negativas de cobertura, medicamentos de alto custo, tratamentos oncológicos, terapias multidisciplinares, home care, reembolsos, carências e cancelamento de contratos. Se você enfrenta uma dessas situações, buscar orientação especializada pode ajudar a compreender seus direitos e as alternativas disponíveis.
Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise individual de um advogado.
