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Muitos beneficiários de planos de saúde não fazem ideia de quantos direitos são desrespeitados todos os dias pelas operadoras.
Negativas de cobertura, reajustes abusivos, cancelamentos irregulares e demora em autorizações são apenas alguns exemplos de situações que, infelizmente, se tornaram comuns.
O problema é que a maioria das pessoas acaba aceitando essas práticas por desconhecimento, acreditando que “a operadora pode tudo”.
Mas a verdade é que a lei e a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) impõem limites claros aos planos de saúde e garantem uma série de direitos aos consumidores.
Pensando nisso, preparamos esse post.
Como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, explicamos tudo o que você precisa saber sobre 4 Direitos dos beneficiários mais desrespeitados pelos Planos de Saúde.
Dá só uma olhada:
Muitos beneficiários de planos de saúde não imaginam que grande parte das negativas que recebem são, na verdade, ilegais
Então, vamos ao que interessa?
Os planos de saúde estão entre os serviços mais reclamados pelos consumidores no Brasil, e grande parte dessas reclamações envolve descumprimento de direitos básicos. Saber identificar quando há abuso e buscar ajuda profissional é fundamental. Um Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde pode analisar o seu caso, orientar sobre as medidas cabíveis e, se necessário, acionar a Justiça para garantir seus direitos. Nenhuma operadora está acima da lei. O beneficiário tem direito a um atendimento digno, eficiente e transparente, exatamente o que promete o contrato que ele paga todos os meses.
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Todo beneficiário de plano de saúde tem direito à cobertura de tratamentos e procedimentos essenciais à preservação da sua saúde e da vida. Isso inclui exames, cirurgias, internações, terapias e medicamentos necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente.
A Lei nº 9.656/98 e as Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinam que as operadoras são obrigadas a cobrir os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Contudo, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já firmou entendimento de que o rol é exemplificativo, ou seja, representa o mínimo obrigatório.
Isso significa que, se um médico comprovar a necessidade de um tratamento que não está no rol, o plano pode ser obrigado a custeá-lo.
As operadoras frequentemente desrespeitam o direito de cobertura por dois principais motivos: redução de custos e falta de fiscalização efetiva.
Negar um procedimento ou um medicamento mais caro é uma maneira de diminuir despesas, mesmo que isso signifique colocar em risco a saúde do paciente.
Além disso, muitos beneficiários não conhecem seus direitos e acabam aceitando as negativas como se fossem justificadas.
Essa falta de informação favorece práticas abusivas, já que a maioria das pessoas acredita que o plano pode “decidir” o que cobrir — quando, na verdade, quem decide é o médico que acompanha o paciente, e não a operadora.
Diversos tipos de tratamentos são alvo de negativas indevidas.
Entre os mais comuns estão:
Muitos planos se recusam a cobrir medicamentos de uso domiciliar ou tratamentos modernos, como imunoterapia e terapia-alvo, sob a justificativa de que o remédio não está no rol da ANS.
Essa prática é ilegal quando há indicação médica e comprovação da eficácia do tratamento.
É comum a negativa de terapias multidisciplinares, como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e integração sensorial.
A ANS já determinou que não há limite de sessões para esses atendimentos, e qualquer restrição imposta pelo plano é considerada abusiva.
Planos de saúde frequentemente negam a cobertura dessas cirurgias, alegando caráter “estético”.
No entanto, o caráter reparador e o impacto na saúde física e psicológica do paciente tornam a negativa ilegal.
Pacientes com doenças raras enfrentam negativas constantes de medicamentos de alto custo ou tratamentos experimentais, mesmo quando são a única opção eficaz disponível
A jurisprudência é firme no sentido de garantir o acesso a esses tratamentos quando há prescrição médica e evidências científicas.
Um exemplo frequente é o de pacientes com câncer de mama metastático que tiveram negado o medicamento trastuzumabe-emtansina (Kadcyla), sob o argumento de que não estava no rol da ANS.
Em diversos casos, o Poder Judiciário determinou que o plano arcasse com o custo do remédio, reconhecendo que a negativa era abusiva e colocava em risco a vida do paciente.
O entendimento judicial é claro: o rol da ANS não pode limitar o direito à saúde, principalmente quando há prescrição médica e necessidade comprovada.
Diante de uma negativa, o beneficiário deve seguir alguns passos importantes:
Exija que a operadora formalize a recusa, indicando o motivo e o número do protocolo de atendimento.
Essa documentação é fundamental para eventual ação judicial.
Esses documentos comprovam a necessidade do tratamento e servem como base para demonstrar a abusividade da negativa.
O Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde poderá analisar o contrato, identificar cláusulas abusivas e, se necessário, ajuizar uma ação com pedido de liminar.
Nesses casos, o juiz pode determinar em poucos dias que o plano autorize o tratamento imediatamente, sob pena de multa diária.
Salve essa informação!Os planos de saúde têm o dever de garantir os tratamentos prescritos pelos médicos, e não o direito de escolher quem será tratado ou de que forma. Negativas injustificadas são abusivas e podem e devem ser combatidas. Quando o beneficiário entende seus direitos e busca ajuda de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, ele deixa de ser refém das decisões arbitrárias das operadoras e passa a exercer o poder que a lei lhe concede: o de exigir respeito, transparência e acesso integral à saúde. |
A Lei nº 9.656/98, determina que todo beneficiário tem direito à cobertura integral para casos de urgência e emergência, inclusive durante o período de carência, após 24 horas da contratação.
A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define:
Significa que, mesmo se o beneficiário estiver em carência para internação, o plano não pode negar atendimento quando há risco à vida ou agravamento do quadro clínico.
A operadora deve garantir o acesso a pronto-socorro, estabilização do paciente e, se necessário, continuidade do tratamento até que ele esteja fora de perigo.
As operadoras de saúde desrespeitam esse direito principalmente por interesse financeiro.
O atendimento de urgência e emergência costuma envolver custos altos, internações, exames imediatos, cirurgias, UTI, medicamentos e honorários médicos.
Ao negar ou restringir esse atendimento, a empresa busca reduzir despesas.
Outro motivo é a burocratização proposital.
Planos exigem autorizações prévias, formulários, encaminhamentos e análises que atrasam o atendimento, mesmo em situações de risco. Essa demora é ilegal e pode colocar o paciente em perigo.
Muitos beneficiários não sabem que têm esse direito desde o início do contrato, acreditando que precisam cumprir meses de carência para serem atendidos em pronto-socorro.
Essa falta de informação facilita o abuso das operadoras, que se aproveitam da insegurança do beneficiário.
A operadora alega que o contrato ainda está em carência e que o atendimento de urgência não está coberto.
Essa negativa é ilegal após as primeiras 24 horas da contratação.
Alguns planos autorizam o atendimento emergencial, mas impõem limite de 12 ou 24 horas de internação.
Essa restrição é considerada abusiva quando o paciente ainda não está estabilizado ou precisa de continuidade do tratamento.
Muitas vezes o paciente é levado ao hospital mais próximo, que não pertence à rede credenciada.
O plano nega o pagamento alegando falta de vínculo contratual.
Essa recusa também é indevida quando há urgência ou emergência, pois a prioridade é preservar a vida e a saúde.
Exigir autorização prévia em situações de risco é prática abusiva.
O atendimento deve ser imediato e só depois pode ocorrer a verificação administrativa.
Imagine a seguinte situação:
Carlos contrata um plano de saúde e, duas semanas depois, sofre uma crise cardíaca.
É levado de ambulância ao hospital mais próximo, que não é da rede credenciada.
O plano se recusa a cobrir o atendimento, alegando que o contrato ainda está em carência e que o hospital não faz parte da rede.
Essa negativa é totalmente ilegal.
A lei é clara ao determinar que, após 24 horas da assinatura do contrato, o beneficiário já tem direito à cobertura para urgências e emergências, inclusive fora da rede.
Com a orientação de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, Carlos pode ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, exigindo o reembolso integral das despesas e a cobertura imediata de todas as internações e procedimentos necessários.
Em muitos casos, o juiz determina a autorização em questão de horas.
A operadora é obrigada a fornecer, por escrito e de forma imediata, a justificativa da negativa, com data, assinatura e número de protocolo.
Esse documento é fundamental para comprovar a irregularidade.
Notas fiscais, recibos, relatórios médicos, exames e laudos hospitalares são provas essenciais para demonstrar a necessidade do atendimento e a ilegalidade da recusa.
Essas entidades podem aplicar sanções à operadora e reforçar o histórico de infrações, facilitando futuras medidas judiciais.
O Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde poderá ajuizar uma ação com pedido de liminar, garantindo o atendimento imediato ou o reembolso integral das despesas, além de pleitear indenização por danos morais se a recusa causou sofrimento ou agravamento do quadro clínico.
Fique de olho!O direito ao atendimento de urgência e emergência é fundamental. Nenhum contrato, cláusula ou justificativa financeira pode se sobrepor ao direito à vida e à integridade física do beneficiário. Quando um plano de saúde nega socorro em momento crítico, ele comete uma grave violação legal e ética. O beneficiário tem o direito de exigir judicialmente a cobertura, o reembolso das despesas e a devida reparação pelos danos causados.
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Entre os direitos mais desrespeitados pelos planos de saúde está o direito a reajustes justos e transparentes.
Muitos beneficiários são surpreendidos por aumentos abusivos nas mensalidades, sem qualquer explicação ou justificativa adequada.
Essa prática, infelizmente, é comum e atinge milhares de beneficiários em todo o país.
Todo plano de saúde pode ter reajustes, mas esses aumentos devem seguir critérios legais e transparentes.
O reajuste é um mecanismo para manter o equilíbrio econômico do contrato, compensando a inflação médica e o aumento dos custos de serviços e procedimentos.
Entretanto, a operadora não pode aplicar valores aleatórios nem impor aumentos sem justificativa técnica e sem comunicar o consumidor de forma clara e antecipada.
A legislação e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reconhecem três tipos principais de reajuste:
Se o plano aplica reajustes fora dessas regras, o aumento é considerado abusivo.
O principal motivo é financeiro.
As operadoras tentam aumentar suas margens de lucro elevando as mensalidades sem base técnica ou sem autorização da ANS, especialmente em planos coletivos, onde o controle é menor.
Muitos contratos são redigidos de forma confusa, sem detalhar as fórmulas de cálculo dos reajustes.
Isso dificulta a compreensão do beneficiário e permite que a operadora esconda aumentos indevidos sob justificativas genéricas.
A maioria dos beneficiários não conhece as regras da ANS nem sabe que o reajuste anual dos planos individuais é limitado por um índice oficial divulgado todos os anos.
Essa falta de informação facilita os abusos.
Imagine o caso de Maria, que contratou um plano de saúde individual em 2019.
Em 2024, ela recebe a fatura com um aumento de 27% na mensalidade, sem qualquer explicação.
Ao entrar em contato com a operadora, é informada de que o reajuste é “decorrente de aumento de custos gerais da saúde”.
Esse aumento é ilegal, pois o percentual máximo permitido pela ANS naquele ano foi de 6,91%.
Com o auxílio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, Maria ajuizou uma ação judicial pedindo a revisão do reajuste, a devolução em dobro dos valores pagos indevidamente e a fixação de danos morais.
O juiz concedeu decisão favorável, determinando o reajuste conforme o limite legal e a restituição dos valores cobrados indevidamente.
Peça à operadora o detalhamento do reajuste, indicando percentual aplicado, base de cálculo e fundamento legal.
O plano é obrigado a fornecer essas informações.
Reúna todas as faturas anteriores e atuais, notificações de reajuste e comunicações recebidas.
Esses documentos são provas essenciais para demonstrar o abuso.
Ambos os órgãos podem fiscalizar e aplicar multas administrativas à operadora.
Além disso, o registro oficial fortalece o seu caso, caso seja necessário ingressar na Justiça.
Somente Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde nesse tipo de demanda poderão:
Alerta!!Os planos de saúde não podem aumentar as mensalidades como bem entendem. Todo reajuste precisa seguir regras, ser transparente e estar devidamente fundamentado. Quando isso não acontece, o aumento é abusivo e pode ser anulado judicialmente. Muitos beneficiários pagam valores indevidos por desconhecerem seus direitos. O reajuste justo e transparente é uma garantia legal e deve ser respeitado.
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Um dos direitos mais importantes e frequentemente desrespeitados pelos planos de saúde é o direito à proteção contra cancelamento indevido do contrato.
Muitos beneficiários são surpreendidos com suspensões ou cancelamentos injustificados, sem aviso prévio ou sem qualquer base legal.
Essa prática é ilegal e pode causar graves prejuízos à saúde e ao bolso do consumidor.
O cancelamento indevido ocorre quando a operadora encerrar ou suspender o plano de saúde sem motivo legal, sem comunicação adequada ou em desacordo com o contrato.
O beneficiário tem direito à continuidade do plano, desde que esteja cumprindo suas obrigações contratuais, como pagamento das mensalidades.
Operadoras podem tentar cancelar contratos de beneficiários que demandam mais serviços ou geram maiores custos médicos, visando reduzir despesas de forma indevida.
Muitas vezes, cancelamentos são motivados por erros de sistema, atraso de pagamento ou falhas administrativas.
No entanto, o beneficiário é penalizado indevidamente, mesmo quando não há culpa.
A maioria dos beneficiários não conhece seus direitos, não sabe que o plano não pode encerrar o contrato arbitrariamente e que existe obrigação de aviso prévio.
Essa desinformação facilita práticas abusivas.
O plano pode cobrar atrasos, mas não pode suspender ou cancelar imediatamente sem comunicação formal e oportunidade de regularização.
Suspender o plano enquanto o beneficiário ainda está internado ou em tratamento é ilegal.
A operadora deve garantir continuidade até a alta ou conclusão do procedimento.
Alguns planos tentam encerrar contratos de pacientes com doenças crônicas ou altos custos.
Essa prática é considerada abusiva e discriminatória.
João possui um plano de saúde há 10 anos e, devido ao atraso de pagamento de uma fatura, recebeu um aviso de cancelamento imediato.
Durante o período de notificação, ele precisou ser internado por uma cirurgia de emergência.
A operadora se recusou a cobrir os custos, alegando cancelamento do contrato. Essa negativa é ilegal, pois:
Com orientação de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, João ingressou com ação judicial e obteve:
Exija à operadora documento formal explicando o motivo do cancelamento, com data, assinatura e protocolo.
Faturas, notificações, comprovantes de pagamento e contratos devem ser reunidos para comprovar a regularidade da situação.
Essas entidades podem aplicar sanções administrativas e pressionar a operadora a reverter a decisão.
O Advogado Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde poderá:
O que você precisa saber?O cancelamento indevido de planos de saúde é uma prática ilegal e frequente, que pode colocar a saúde do beneficiário em risco. Todo beneficiário tem direito à manutenção do contrato, comunicação prévia adequada e oportunidade de regularização de eventuais pendências. Não aceitar ameaças ou suspensões arbitrárias é essencial. Contar com Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde garante que seus direitos sejam respeitados, o contrato seja mantido e qualquer prejuízo seja reparado de forma adequada.
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Como vimos ao longo deste post, os direitos dos beneficiários de planos de saúde são amplos e protegidos por lei, mas, infelizmente, muitas operadoras ainda desrespeitam essas garantias.
Para quem desconhece seus direitos, essas práticas podem causar prejuízos financeiros, transtornos emocionais e até risco à saúde.
Por isso, a informação é a primeira linha de defesa.
Felizmente, agora você já sabe quais são os direitos dos beneficiários mais desrespeitados pelos Planos de Saúde.
Afinal, como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, só aqui neste post nós mostramos:
Conhecer seus direitos e ter ao lado Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde é essencial para evitar abusos, proteger sua saúde e assegurar que cada atendimento e cada reajuste sejam justos, transparentes e legais.
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A informação e a orientação jurídica correta são as melhores ferramentas para garantir respeito, segurança e tranquilidade no uso do seu plano de saúde.
Até o próximo conteúdo.
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