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Quando surge a necessidade de realizar uma cirurgia bucomaxilofacial, muitos beneficiários de planos de saúde se deparam com um momento de grande preocupação.
Além de lidar com o problema de saúde em si, é comum enfrentar dificuldades para conseguir a autorização do convênio, principalmente quando a operadora alega que o procedimento não está coberto.
Mas, afinal, Cirurgias Bucomaxilofaciais o Plano de Saúde é obrigado a cobrir?
A resposta para essa e outras dúvidas, você vai encontrar aqui neste post que preparamos especialmente para você.
Como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, explicamos tudo o que você precisa saber sobre Cirurgias Bucomaxilofaciais o Plano de Saúde é obrigado a cobrir?
Dá só uma olhada:
Então, vamos ao que interessa?
A importância dessas cirurgias vai muito além da aparência. Elas podem corrigir problemas que comprometem a mordida, a respiração, a fala e até a postura, além de evitar infecções, tratar lesões e restabelecer a harmonia funcional da face. Por isso, são procedimentos essenciais para preservar a saúde e a integridade do paciente. No entanto, é comum que planos de saúde neguem a cobertura dessas cirurgias alegando que são de natureza odontológica ou estética. Muitas dessas negativas são abusivas e não encontram respaldo na legislação ou nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A lei estabelece que, quando o procedimento tiver finalidade médica e for necessário para o tratamento de doenças, traumas ou correções funcionais, a operadora tem obrigação de custear a cirurgia, inclusive hospitalização, honorários médicos e materiais necessários.
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Antes de tudo, é preciso entender o que são Cirurgias Bucomaxilofaciais.
As cirurgias bucomaxilofaciais são procedimentos realizados na região da face, boca e ossos maxilares.
Elas têm como objetivo tratar doenças, deformidades, traumas ou alterações que comprometem funções essenciais, como mastigação, respiração, fala e estética facial.
Diferentemente de procedimentos odontológicos simples, essas cirurgias envolvem estruturas ósseas e musculares complexas e exigem uma equipe médica especializada.
Geralmente, são realizadas em ambiente hospitalar, com anestesia geral ou sedação, e requerem cuidados específicos no pré e pós-operatório.
Por isso, são consideradas procedimentos médicos e hospitalares, e não meramente odontológicos.
As cirurgias bucomaxilofaciais não têm apenas finalidade estética.
Elas são indicadas em diversas situações clínicas e, muitas vezes, são indispensáveis para evitar complicações mais graves.
Como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, explicamos as principais razões pelas quais esses procedimentos são fundamentais para a saúde do paciente.
Muitas pessoas apresentam alterações ósseas ou dentofaciais que dificultam funções básicas, como mastigar, falar ou respirar corretamente.
As cirurgias bucomaxilofaciais podem corrigir essas alterações, restabelecendo o equilíbrio funcional da face.
Em casos de acidentes, quedas ou agressões, é comum ocorrerem fraturas na região da face.
Essas fraturas precisam ser tratadas com urgência por meio de cirurgias para evitar sequelas, desalinhamentos e prejuízos estéticos e funcionais.
Algumas lesões ou infecções na região bucomaxilofacial podem se espalhar rapidamente, colocando em risco estruturas vitais.
A cirurgia é essencial para remover essas lesões e evitar complicações.
As cirurgias ortognáticas corrigem deformidades dentofaciais, melhorando a mordida, a estética e a função.
Já as cirurgias reconstrutivas restauram estruturas afetadas por doenças, traumas ou alterações de desenvolvimento, devolvendo funcionalidade e qualidade de vida.
Muitos procedimentos bucomaxilofaciais evitam que pequenas alterações evoluam para quadros mais graves.
A correção precoce pode prevenir dores crônicas, dificuldades respiratórias e outros problemas associados.
Diante desse cenário, é fundamental que o beneficiário conheça os seus direitos!
Quando um paciente recebe a indicação para realizar uma cirurgia bucomaxilofacial, é comum surgir uma dúvida muito importante: Será que o plano de saúde é obrigado a custear esse procedimento?
Muitos beneficiários ficam inseguros diante das negativas das operadoras, que frequentemente alegam que a cirurgia não tem cobertura contratual ou que seria um tratamento odontológico ou estético.
Essa situação causa angústia e, muitas vezes, atrasa o tratamento necessário.
A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, determina que as operadoras devem oferecer cobertura mínima para todos os procedimentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Esse rol inclui diversos tipos de cirurgias bucomaxilofaciais, especialmente aquelas realizadas com finalidade terapêutica ou reconstrutiva.
Além disso, a própria ANS reconhece que, quando o procedimento tem caráter médico e é realizado em ambiente hospitalar, ele deve ser custeado pela operadora, independentemente de ser executado por um cirurgião-dentista especializado ou por um médico.
IMPORTANTE!Outro ponto fundamental é que o rol da ANS funciona como uma referência mínima de cobertura, e não uma lista limitadora. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que os planos de saúde não podem se recusar a custear tratamentos necessários apenas porque não constam expressamente no rol, desde que haja indicação médica e comprovação da necessidade clínica.
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Portanto, mesmo que a cirurgia bucomaxilofacial não esteja listada de forma específica no rol, ela pode ser exigida judicialmente, caso seja necessária para preservar a saúde ou a vida do beneficiário.
É importante saber que, em diversas situações, o plano de saúde é legalmente obrigado a custear esse tipo de cirurgia.
Como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, explicamos cada uma dessas situações e os direitos que você tem como beneficiário.
Quando há uma indicação médica para corrigir fraturas, tratar tumores, infecções ou deformidades faciais, o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia bucomaxilofacial.
Nessas situações, não se trata de um procedimento estético, mas sim de um tratamento de saúde necessário.
A legislação e as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinam que os planos devem cobrir todos os procedimentos que visam diagnosticar, tratar ou reabilitar doenças.
Por exemplo:
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS lista os tratamentos mínimos obrigatórios que todos os planos de saúde devem oferecer aos beneficiários.
Diversos procedimentos bucomaxilofaciais estão incluídos nesse rol, especialmente aqueles relacionados a:
Quando o procedimento indicado está previsto no Rol, a cobertura é obrigatória, independentemente de ser realizado por cirurgião-dentista habilitado.
Além disso, mesmo quando um procedimento não está expressamente listado no Rol, é possível obter a cobertura judicialmente, desde que seja comprovada sua necessidade médica e que não exista alternativa terapêutica eficaz listada.
Muitas cirurgias bucomaxilofaciais precisam ser realizadas em ambiente hospitalar, com anestesia geral e equipe multidisciplinar.
Quando há necessidade de internação, os planos de saúde são obrigados a custear todos os serviços relacionados, como:
Honorários médicos;
Materiais;
Anestesia;
Hospital.
O plano não pode alegar que se trata de um “procedimento odontológico” para negar cobertura hospitalar, pois a jurisprudência dos tribunais é firme em reconhecer que a natureza da cirurgia é médica.
Em casos de acidentes de trânsito, quedas, agressões ou outros traumas que causem fraturas ou danos às estruturas da face, o plano de saúde tem obrigação de autorizar e custear a cirurgia reparadora bucomaxilofacial.
Trata-se de uma cobertura de urgência e emergência, devendo ser garantida imediatamente, inclusive para beneficiários em período de carência, de acordo com a legislação.
Alguns pacientes apresentam deformidades ósseas faciais que afetam funções importantes, como a mastigação, fala ou respiração.
Exemplos incluem casos de prognatismo (mandíbula muito projetada), retrognatismo ou assimetrias severas.
Quando a cirurgia é necessária para corrigir essas funções, e há indicação médica clara, a operadora é obrigada a autorizar a cobertura.
O fato de a cirurgia também melhorar a estética não retira seu caráter funcional e terapêutico.
Quer um novo exemplo? É para já!
Imagine uma paciente de 28 anos que, desde a adolescência, apresenta uma deformidade óssea na mandíbula conhecida como prognatismo (quando a mandíbula é muito projetada para frente).
Essa condição provoca dificuldade para mastigar corretamente, problemas na fala, dores frequentes na articulação temporomandibular (ATM) e, com o passar dos anos, começou a afetar também a respiração durante o sono.
Após avaliação com cirurgião bucomaxilofacial e ortodontista, a paciente recebeu indicação de cirurgia ortognática para reposicionar os ossos da mandíbula e da maxila, corrigindo a deformidade.
O tratamento foi indicado não por questões estéticas, mas para restabelecer funções vitais comprometidas, como mastigação, fala e respiração.
Com toda a documentação médica em mãos, ela solicitou a autorização do plano de saúde para a realização da cirurgia em ambiente hospitalar, com anestesia geral e equipe multidisciplinar.
No entanto, a operadora negou a cobertura alegando que se tratava de um “procedimento odontológico” e, portanto, não estaria incluído nas coberturas contratuais.
A negativa é indevida porque, embora a cirurgia seja realizada por um cirurgião-dentista especialista em bucomaxilofacial, a sua natureza é médica e terapêutica.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a jurisprudência dos tribunais reconhecem que, quando o procedimento tem finalidade funcional e está devidamente indicado por profissional habilitado, o plano de saúde é obrigado a custeá-lo.
A cirurgia ortognática, nesse exemplo, foi indicada para corrigir uma deformidade óssea que compromete funções vitais. Não se trata de um procedimento estético, mas de um tratamento de saúde necessário para garantir qualidade de vida e evitar o agravamento de problemas clínicos.
O fato de melhorar também a aparência da paciente é uma consequência natural do tratamento, mas não descaracteriza a sua natureza médica.
Além disso, muitos dos atos cirúrgicos relacionados a esse tipo de procedimento estão previstos no Rol de Procedimentos da ANS, especialmente quando envolvem estruturas ósseas da face e a necessidade de internação hospitalar.
O que esse exemplo mostra?O exemplo apresentado mostra claramente que o plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgias bucomaxilofaciais quando há indicação médica e finalidade terapêutica, mesmo que o procedimento seja realizado por cirurgião-dentista especializado. A tentativa de enquadrar a cirurgia como “odontológica” para negar a cobertura é uma prática comum, mas ilegal. |
E o que fazer quando o Plano de Saúde nega cirurgia bucomaxilofacial?
Você vai descobrir no próximo tópico…
Quando há negativa de cobertura, o primeiro passo deve ser procurar imediatamente Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde.
Isso é essencial por vários motivos:
Muitos pacientes, por falta de orientação adequada, acabam aceitando a negativa e arcando com os custos do procedimento, o que não deveria acontecer.
Nem todo advogado tem experiência com saúde suplementar.
A legislação e a jurisprudência nessa área são bastante específicas, e um profissional que atua diariamente com casos contra planos de saúde conhece os caminhos mais eficientes para garantir resultados rápidos.
Um Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde sabe, por exemplo, como estruturar um pedido de liminar, quais documentos médicos são indispensáveis, quais são os principais argumentos aceitos pelos tribunais e como lidar com diferentes operadoras.
Caso o plano mantenha a negativa, o Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde poderá ingressar com uma ação judicial solicitando que a operadora seja obrigada a autorizar e custear a cirurgia.
Normalmente, é feito um pedido de liminar (decisão urgente), para que o paciente não tenha que esperar todo o andamento do processo para receber o tratamento.
Se a liminar for concedida, o plano poderá ser obrigado a liberar o procedimento em poucos dias.
O restante do processo seguirá normalmente, podendo incluir perícias, manifestações da operadora e sentença final.
O tempo total do processo pode variar conforme a complexidade do caso e a Justiça de cada região.
No entanto, a liminar, quando bem fundamentada, costuma ser analisada rapidamente, muitas vezes em 24 a 72 horas.
Isso garante que o paciente não fique aguardando meses para realizar um procedimento necessário.
Já o processo principal pode durar alguns meses ou mais, dependendo do volume de provas e recursos.
De qualquer forma, com uma liminar concedida, o beneficiário já consegue realizar a cirurgia e seguir o tratamento sem precisar esperar a decisão final.
Mas, antes de tudo, você vai precisar reunir uma série de documentos.
Os documentos são a base do processo judicial.
Como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, explicamos quais são os principais documentos necessários e por que cada um deles é importante.
O primeiro passo é obter relatórios e laudos emitidos pelo profissional responsável pelo tratamento (cirurgião bucomaxilofacial, dentista ou médico).
Esses documentos devem conter:
É indispensável que o beneficiário tenha feito um pedido formal de autorização para a cirurgia.
Isso pode ocorrer de diferentes formas:
A negativa da operadora deve, sempre que possível, ser apresentada por escrito.
Esse documento costuma indicar o motivo da recusa e a data da negativa.
Caso a operadora se recuse a fornecer a negativa por escrito, o beneficiário deve anotar:
Exames complementares, radiografias, tomografias ou qualquer documentação clínica que comprove a necessidade do procedimento devem ser reunidos.
Eles ajudam a fortalecer o argumento de que a cirurgia não é opcional ou estética, mas necessária para restabelecer a saúde e funcionalidade do paciente, como mastigação, respiração e correção de deformidades ou fraturas.
Ter em mãos o contrato do plano ou, ao menos, a carteirinha de identificação é importante para comprovar:
Mesmo que o contrato não esteja completo, a carteirinha costuma conter informações essenciais, como número de matrícula, categoria do plano e identificação do titular.
Para ingressar com a ação judicial, também serão necessários:
Caso o beneficiário tenha plano particular e pague mensalidades, é importante reunir recibos ou comprovantes de pagamento recentes.
Isso demonstra que o contrato está ativo e que o beneficiário está em dia com suas obrigações, reforçando o direito à cobertura.
Viu só quantos documentos?
O mais indicado, é contar com o auxílio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, para analisar o seu caso individual e juntar todas as provas necessárias e garantir todos os seus direitos.
Dica de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de SaúdeReunir todos esses documentos de forma organizada e correta é fundamental para que a ação judicial seja rápida e eficaz. Nesse momento, contar com Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde faz toda a diferença. Um profissional com experiência na área sabe exatamente quais provas são mais relevantes para cada tipo de cirurgia, como apresentar os documentos ao juiz e como fundamentar um pedido de liminar para que a cirurgia seja autorizada com urgência. Muitas vezes, quando a documentação está completa e bem apresentada, o juiz concede a liminar em poucas horas ou dias, garantindo o acesso ao tratamento sem que seja necessário aguardar o julgamento final do processo.
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Quando a Justiça reconhece que a negativa foi indevida, o beneficiário passa a ter uma série de direitos garantidos pela sentença.
Conheça cada um deles.
Ao vencer a ação, o direito mais direto é a imposição da obrigação de fazer por parte da operadora: O plano será condenado a autorizar e custear a cirurgia bucomaxilofacial indicada, nos termos do laudo médico, sem a exigência de novas avaliações injustificadas.
A condenação normalmente abrange a cobertura integral do procedimento cirúrgico, incluindo:
O plano deverá custear a anestesia e os honorários dos profissionais envolvidos (cirurgião, anestesista, equipe multidisciplinar) conforme a necessidade comprovada.
Se a cirurgia exigir prótese, placas, parafusos, enxertos ou outros insumos específicos, estes costumam ser incluídos na condenação quando comprovada a necessidade médica.
A decisão judicial pode determinar a cobertura de exames necessários antes da cirurgia (tomografia, exames laboratoriais, etc.) e de tratamentos complementares no pós-operatório, como fisioterapia, fonoaudiologia, acompanhamento nutricional e medicamentos prescritos.
Se o beneficiário já realizou a cirurgia ou pagamentos relacionados por conta da negativa do plano, a sentença pode condenar a operadora ao ressarcimento desses valores mediante apresentação de comprovantes (notas fiscais, recibos, comprovantes bancários).
Quando a negativa viola direito essencial à saúde, é comum que o juiz condene a operadora ao pagamento de indenização por danos morais (sofrimento, angústia, risco à integridade física) e, quando houver, por danos materiais (gastos com tratamento, transporte, internação particular).
A fixação do valor depende do caso concreto e da comprovação de prejuízos.
É prática corrente o juiz fixar multa diária para o caso de descumprimento da ordem (astreintes), assegurando execução rápida da obrigação de fazer (autorização da cirurgia).
A multa tem a função de forçar a operadora a cumprir sem atrasos.
Se a operadora resistir, existem medidas para forçar o cumprimento: protesto da decisão, bloqueio de valores, indicção de responsabilidade de diretores, e execução da sentença para recebimento de valores devidos.
Viu só quantos direitos?
Mas, para tanto, é crucial contar com Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde.
Como vimos ao longo deste post, a negativa de cobertura de uma cirurgia bucomaxilofacial por parte do plano de saúde não significa que você deve aceitar a decisão sem questionar.
A legislação e a jurisprudência brasileira são firmes no sentido de que os planos de saúde têm obrigação de custear procedimentos necessários para a preservação da saúde e da funcionalidade do paciente, inclusive cirurgias bucomaxilofaciais com indicação clínica adequada.
Felizmente, agora você está mais preparado para ir em busca de seus direitos.
Afinal, como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, só aqui neste post nós mostramos:
Se o seu plano de saúde negou a cobertura de uma cirurgia bucomaxilofacial, não aceite a recusa sem buscar orientação jurídica.
Reúna seus documentos, laudos médicos e protocolos de atendimento, e procure um advogado especialista o quanto antes.
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