Nossa Missão
Quando o paciente precisa de um processo de reabilitação ou de um tratamento prolongado, geralmente está em um momento delicado da vida, tentando recuperar a saúde, readaptar-se após uma cirurgia, um acidente ou conviver com uma doença crônica.
É justamente nessa hora que o suporte do plano de saúde deveria ser mais importante.
No entanto, muitos beneficiários se deparam com uma situação frustrante: a negativa do plano em autorizar ou custear o tratamento necessário.
Mas, afinal, Reabilitação e tratamentos prolongados por que os Planos de Saúde tentam negar?
A resposta para essa e outras dúvidas, você vai encontrar aqui neste post que preparamos especialmente para você.
Como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, explicamos tudo o que você precisa saber sobre Reabilitação e tratamentos prolongados por que os Planos de Saúde tentam negar.
Dá só uma olhada:
Então, vamos ao que interessa?
A reabilitação e os tratamentos prolongados são etapas fundamentais da recuperação do paciente. Nenhum plano de saúde pode negar cobertura com base em limitações contratuais, alegações de exclusão do Rol da ANS ou critérios financeiros. Se o seu tratamento foi negado, procure imediatamente orientação de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde. Um Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde pode atuar de forma rápida e eficaz para garantir que você tenha acesso integral ao tratamento indicado pelo seu médico.
|
A limitação contratual ocorre quando o plano de saúde impõe um número máximo de sessões por ano para determinados tratamentos como:
Alegando que isso está previsto no contrato ou no Rol de Procedimentos da ANS.
O contrato pode dizer que o beneficiário tem direito a apenas 20 sessões de fisioterapia por ano.
Após esse limite, o plano se recusa a custear o tratamento, mesmo que o médico tenha prescrito a continuidade.
Em outras palavras, o plano tenta impor uma barreira contratual ao tratamento prescrito, utilizando o contrato como justificativa para negar cobertura.
A principal razão é financeira.
Os tratamentos de reabilitação prolongada costumam ter duração indefinida e exigem acompanhamento constante.
Cada sessão tem custo para a operadora, e quanto mais tempo o tratamento durar, maior será o gasto.
Por isso, as operadoras buscam limitar o número de sessões, utilizando o contrato ou o Rol da ANS como argumento.
O objetivo, na prática, é reduzir custos, ainda que isso comprometa a recuperação e a qualidade de vida do paciente.
Muitos planos de saúde também interpretam o contrato de forma restritiva, priorizando o interesse econômico da operadora em detrimento do direito à saúde do beneficiário.
Essa postura, contudo, contraria princípios básicos do Código de Defesa do Consumidor e da legislação de saúde suplementar.
A legislação brasileira protege o consumidor e garante que nenhum contrato de plano de saúde pode impor restrições que prejudiquem o tratamento prescrito pelo médico.
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, determina que o tratamento deve ser custeado sempre que for necessário à recuperação da saúde do beneficiário.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) também já consolidou entendimento nesse sentido. Segundo o tribunal, o plano de saúde não pode limitar o número de sessões quando o tratamento é essencial à reabilitação do paciente e indicado pelo médico assistente.
Ou seja, mesmo que o contrato traga uma limitação numérica, essa restrição não prevalece sobre a necessidade médica.
O beneficiário que precisa de reabilitação ou tratamento prolongado tem o direito de:
Imagine o caso de um paciente que sofreu um AVC e precisa de sessões contínuas de fisioterapia e fonoaudiologia para recuperar os movimentos e a fala.
O médico prescreve tratamento sem prazo determinado, pois o tempo de reabilitação depende da evolução do paciente.
O plano de saúde, no entanto, autoriza apenas 20 sessões de fisioterapia e 10 de fonoaudiologia, alegando que esse é o limite contratual.
Após o término dessas sessões, o paciente continua com sequelas, mas o plano se recusa a cobrir novas sessões.
Nessa situação, a negativa é abusiva e ilegal, pois o tratamento ainda é necessário e prescrito por profissional habilitado.
Com o auxílio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, o paciente pode ingressar com uma ação judicial e obter uma decisão liminar obrigando o plano a custear o tratamento integral, sem limitação de sessões.
Atenção!!A alegação de limitação contratual é uma das formas mais comuns de negativa de cobertura por parte dos planos de saúde. Contudo, essa prática é abusiva e ilegal quando o tratamento é prescrito pelo médico e essencial à recuperação do paciente. Nenhum contrato pode se sobrepor ao direito à saúde. O beneficiário tem direito de receber o tratamento indicado pelo seu médico, sem restrições indevidas. Se o seu plano de saúde negou a continuidade da reabilitação alegando limitação contratual, procure Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde O Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde poderá avaliar o caso, exigir a cobertura integral e garantir judicialmente que você tenha acesso ao tratamento completo e adequado.
|
Quando o médico prescreve um tratamento de reabilitação ou acompanhamento prolongado, o paciente espera que o plano de saúde autorize e custeie o procedimento.
No entanto, uma das justificativas mais utilizadas pelas operadoras para negar a cobertura é a chamada “exclusão com base no Rol da ANS”.
Esse argumento, apesar de comum, muitas vezes é indevido e ilegal.
A negativa costuma ocorrer justamente em casos em que o paciente mais precisa de continuidade no tratamento, como em reabilitação após AVC, autismo, paralisia cerebral, doenças neurológicas ou ortopédicas.
Para esclarecer....
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma lista elaborada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar que define os tratamentos e procedimentos mínimos que todos os planos de saúde devem obrigatoriamente cobrir.
Esse rol é atualizado periodicamente e inclui consultas médicas, exames, cirurgias, terapias, internações e outros atendimentos considerados essenciais.
Em outras palavras, o Rol da ANS funciona como uma referência mínima de cobertura, e não como um limite máximo.
Ele garante que todos os beneficiários tenham acesso a uma cobertura básica, mas não impede que outros tratamentos necessários sejam cobertos, desde que tenham prescrição médica e eficácia comprovada.
As operadoras utilizam o Rol da ANS como argumento para restringir o acesso a terapias e reabilitações prolongadas.
Quando um tratamento, medicamento ou procedimento não aparece na lista, o plano costuma alegar que “não há obrigação de cobertura”, classificando-o como um serviço “fora do rol”.
Essa justificativa é recorrente em tratamentos de:
O objetivo, em geral, é reduzir custos.
Ao negar tratamentos prolongados sob a alegação de exclusão pelo Rol, o plano tenta limitar o atendimento, mesmo que o tratamento seja essencial e prescrito pelo médico assistente.
Durante muito tempo, houve discussão nos tribunais sobre se o Rol da ANS seria taxativo (ou seja, se o plano só deveria cobrir o que está na lista) ou exemplificativo (quando o rol seria apenas uma referência mínima, podendo haver cobertura de outros tratamentos).
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu em 2022 que o Rol da ANS é taxativo mitigado, ou seja, ele é uma referência principal, mas não impede a cobertura de tratamentos fora do rol, desde que preenchidos alguns requisitos:
Na prática, isso significa que o plano de saúde não pode negar automaticamente uma reabilitação ou terapia prolongada apenas porque ela não aparece na lista da ANS.
Cada caso deve ser analisado conforme a necessidade médica e as evidências científicas.
O beneficiário que teve o tratamento de reabilitação negado com base no Rol da ANS tem direitos assegurados pela legislação e pela jurisprudência:
A Justiça tem sido firme em determinar que planos de saúde não podem colocar o lucro acima da saúde do beneficiário.
Quando há indicação médica e comprovação da necessidade, a cobertura deve ser garantida.
Para Ilustrar
Imagine uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), cujo médico prescreve sessões contínuas de terapia ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional.
O plano de saúde nega o custeio da terapia ABA, alegando que o método não consta no Rol da ANS.
Contudo, esse tipo de negativa é indevida, pois o tratamento é essencial para o desenvolvimento da criança, tem comprovação científica e é amplamente reconhecido por órgãos de saúde.
Com a ajuda de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, os pais ingressam com uma ação judicial e obtêm uma liminar determinando a cobertura integral das terapias, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.
Esse tipo de decisão é comum nos tribunais, pois reconhece que o plano não pode negar tratamento necessário apenas com base no Rol da ANS.
Fique atento!!A negativa de cobertura com base no Rol da ANS é uma das justificativas mais comuns e abusivas utilizadas pelos planos de saúde para restringir o acesso a tratamentos prolongados e de reabilitação. A legislação e os tribunais deixam claro que o Rol da ANS não é um limite absoluto e que o plano deve cobrir todo tratamento essencial à saúde do beneficiário, desde que indicado por médico habilitado e com comprovação científica. Se o seu plano de saúde negou a reabilitação alegando exclusão pelo Rol da ANS, procure orientação jurídica imediatamente. Um Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde poderá exigir o cumprimento do seu direito e garantir que você tenha acesso ao tratamento integral e contínuo, sem interrupções indevidas.
|
A tentativa de redução de custos ocorre quando o plano de saúde nega, interrompe ou limita tratamentos essenciais com o objetivo de diminuir suas despesas operacionais.
Na prática, isso acontece porque tratamentos de reabilitação e terapias prolongadas envolvem acompanhamento contínuo, equipe multidisciplinar e custos elevados para a operadora.
Para economizar, os planos adotam medidas como:
Esse comportamento viola direitos básicos do consumidor e coloca em risco a saúde e a qualidade de vida do paciente.
Os planos de saúde alegam, em geral, que precisam seguir “políticas internas” ou “critérios técnicos” de cobertura, o que muitas vezes é apenas uma forma de mascarar a intenção de economizar.
As negativas costumam vir acompanhadas de justificativas como:
Em outras palavras, o plano tenta justificar a negativa utilizando argumentos contratuais ou administrativos, mas o verdadeiro motivo é reduzir custos e evitar despesas prolongadas com o beneficiário.
É importante destacar que o contrato de plano de saúde não pode se sobrepor à prescrição médica.
O que define a necessidade de continuidade ou o tipo de tratamento adequado é a indicação do médico assistente, e não o interesse financeiro da operadora
A legislação brasileira é clara ao proteger o consumidor de práticas abusivas e de limitações injustificadas à assistência à saúde.
Essa lei estabelece que as operadoras devem garantir cobertura para o tratamento necessário à recuperação da saúde do paciente, de acordo com a prescrição médica.
Isso significa que, se o médico prescreveu um tratamento prolongado de reabilitação, o plano de saúde tem obrigação de custeá-lo integralmente, independentemente do impacto financeiro.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem decidido de forma consistente que a negativa de cobertura por motivos econômicos é ilegal.
Segundo o tribunal, o plano de saúde não pode recusar tratamento indicado pelo médico com base em critérios financeiros ou administrativos.
A saúde do beneficiário deve prevalecer sobre o lucro da operadora.
O beneficiário que teve reabilitação ou tratamento prolongado negado por tentativa de redução de custos tem vários direitos assegurados pela lei:
A Justiça, em grande parte dos casos, reconhece que a recusa baseada em redução de custos viola a boa-fé contratual e o direito fundamental à saúde, determinando que o plano custeie integralmente o tratamento.
Imagine o caso de uma paciente que passou por uma cirurgia ortopédica grave e precisa de fisioterapia diária para recuperar os movimentos.
O médico prescreve tratamento contínuo, sem previsão de término.
O plano de saúde, após autorizar as primeiras 20 sessões, informa que não irá mais cobrir o tratamento, alegando que “o procedimento ultrapassa o limite contratual e gera custos elevados para a operadora”.
Essa negativa é ilegal.
O plano não pode interromper um tratamento essencial por motivos financeiros.
Com o auxílio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, a paciente ingressa na Justiça e obtém decisão liminar determinando o custeio integral e imediato da fisioterapia, até a alta médica.
Casos como esse são frequentes e demonstram que as tentativas de reduzir custos, quando colocam em risco a recuperação do paciente, configuram violação de direitos.
Agora você já sabe!A tentativa de redução de custos é uma das principais causas de negativa de cobertura em casos de reabilitação e tratamentos prolongados. Essa prática é abusiva, ilegal e contrária à boa-fé contratual, pois coloca o lucro da operadora acima da saúde do beneficiário. Nenhum plano de saúde pode se recusar a custear o tratamento prescrito por um médico com base em razões financeiras. O direito à saúde é protegido pela lei e deve prevalecer em qualquer situação. Se o seu plano de saúde negou tratamento sob a justificativa de custo elevado, procure imediatamente o auxílio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde. O Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde poderá garantir, por via judicial, o custeio integral do tratamento e proteger seus direitos como consumidor e paciente.
|
A interpretação restritiva ocorre quando o plano de saúde analisa o laudo médico ou a prescrição de tratamento de forma limitada, questionando ou desconsiderando a necessidade de procedimentos, sessões ou terapias.
Na prática, isso significa que, mesmo com recomendação clara do médico assistente, a operadora pode:
Essa postura contraria o princípio de que a prescrição médica deve ser respeitada, pois o plano de saúde não tem competência para determinar a conduta terapêutica do paciente.
Os planos de saúde alegam interpretação restritiva para justificar negativas com base em argumentos como:
Na realidade, a intenção da operadora muitas vezes é reduzir custos ou limitar o atendimento, mesmo que isso comprometa a saúde e a recuperação do paciente.
Essa prática demonstra uma abordagem administrativa e financeira, em vez de respeitar a indicação médica, violando direitos fundamentais do beneficiário.
A legislação brasileira protege o consumidor contra práticas abusivas e negativas injustificadas de cobertura médica:
Essa lei estabelece que os planos devem garantir cobertura integral para os tratamentos prescritos pelo médico assistente, sempre que necessários à recuperação da saúde do paciente.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem reiteradamente decidido que a prescrição médica prevalece sobre qualquer interpretação do plano de saúde.
A operadora não pode limitar ou modificar o tratamento prescrito, sob pena de violar o direito à saúde e a boa-fé contratual.
O beneficiário que tem o tratamento negado com base em interpretação restritiva de laudos possui direitos garantidos por lei:
É importante reforçar que quem define a necessidade do tratamento é o médico, e não o plano de saúde.
Um paciente que sofreu um acidente grave precisa de sessões diárias de fisioterapia e terapia ocupacional para recuperar movimentos e autonomia.
O médico prescreve o tratamento sem limite definido, mas o plano de saúde autoriza apenas algumas sessões, alegando que o restante não é necessário ou é excessivo.
Essa negativa é ilegal.
Com o auxílio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, o paciente pode ingressar na Justiça e obter decisão liminar determinando o custeio integral do tratamento, garantindo a continuidade da reabilitação sem interrupções indevidas.
Salve essa informação!A interpretação restritiva de laudos e prescrições médicas é uma das estratégias mais comuns dos planos de saúde para negar reabilitação e tratamentos prolongados. No entanto, essa prática é abusiva e ilegal, pois coloca o interesse financeiro do plano acima da saúde e da recuperação do paciente. Se o seu plano de saúde negou cobertura com base nesse argumento, procure imediatamente o auxílio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde. O Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde poderá assegurar a continuidade do tratamento, proteger seus direitos e garantir que a sua recuperação não seja interrompida por motivos indevidos.
|
Como vimos ao longo deste post, a negativa de cobertura de reabilitação e tratamentos prolongados é uma situação recorrente enfrentada por muitos beneficiários de planos de saúde.
Felizmente, agora você já sabe Reabilitação e tratamentos prolongados por que os Planos de Saúde tentam negar.
Afinal, como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, só aqui neste post nós mostramos:
É fundamental que o beneficiário saiba que nenhuma operadora pode se sobrepor à prescrição médica.
A Lei protege o direito à cobertura integral de tratamentos necessários à saúde, mesmo quando prolongados ou fora do rol mínimo da ANS.
Leia também:
Plano de Saúde deve cobrir tratamento após descredenciamento de hospital?
Limitação de Consultas e Exames: Entenda os seus direitos.
Contratos de Planos de Saúde: 6 Cláusulas abusivas mais comuns.
O direito à saúde é seu, e você não precisa abrir mão dele.
Até o próximo conteúdo.
Perder o prazo de uma licitação ou não comparecer à sessão pode gerar uma série de dúvidas e preocupações para empresas e empresários.A sensação de ter “perdido a oportunidade” muitas vezes vem acompanhada de incertezas sobre os próximos passos:...
Quando o paciente precisa de um processo de reabilitação ou de um tratamento prolongado, geralmente está em um momento delicado da vida, tentando recuperar a saúde, readaptar-se após uma cirurgia, um acidente ou conviver com uma doença crônica.É just...
Ter uma marca registrada no Brasil é muito mais do que um símbolo ou nome bonito para o seu negócio.É um direito legal que confere proteção exclusiva sobre o uso da marca, mas também envolve responsabilidades que muitos empresários desconhecem.Se voc...
Nossa Missão
Nossa História
Promover soluções jurídicas eficientes, com base em ética, transparência e compromisso com os interesses reais de nossos clientes.
Com anos de experiência, construímos uma trajetória marcada pela confiança e pela busca contínua por excelência no atendimento jurídico.
A Paschoalin Berger advogados acredita e se compromete com os valores da advocacia resolutiva, tendo por base análises objetivas de probabilidade de êxito, identificação dos reais interesses.
15 Anos de Experiência
© Copyright 2025. DIVIA Marketing Digital. Todos os Direitos Reservados
