Nossa Missão
Quando falamos em Planos de Saúde, um dos maiores pontos de conflito é a cobertura de tratamentos e procedimentos que não estão expressamente listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Muitos beneficiários acreditam que, se determinado exame ou terapia não aparece nessa lista, o plano pode negar automaticamente a cobertura.
Essa situação gera insegurança, principalmente em casos de urgência ou em tratamentos inovadores, que muitas vezes são indispensáveis para a preservação da vida e da saúde.
Recentemente, o Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu novas regras sobre a autorização de procedimentos fora do rol da ANS.
Essa decisão trouxe mudanças relevantes e afeta diretamente a vida de milhares de beneficiários de Planos de Saúde em todo o país.
O objetivo do STF foi estabelecer critérios mais claros, equilibrando a proteção ao consumidor com os limites regulatórios impostos às operadoras.
Neste artigo, como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, explicamos tudo sobre STF decide novas regras para autorização de procedimentos fora do Rol da ANS.
Confira:
O que mudou com a decisão do STFO Supremo Tribunal Federal concluiu recentemente que é possível obrigar operadoras de planos privados a custear tratamentos e procedimentos que não constam do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que atendidos critérios técnicos e processuais expressos pela Corte. Em outras palavras: O rol da ANS continua sendo a referência, mas admite exceções e essas exceções passaram a ter requisitos objetivos que devem ser preenchidos de forma cumulativa. |
Vamos esclarecer ponto a ponto as novas regras para autorização de procedimentos fora do Rol da ANS.
O Supremo Tribunal Federal (STF) estabeleceu critérios claros para que um procedimento médico ou odontológico fora do rol da ANS possa ser custeado pelo plano de saúde.
O primeiro deles é a prescrição feita por um profissional habilitado.
Isso significa que não basta apenas a indicação do paciente ou um simples pedido: é necessário que a recomendação parta de um profissional com competência técnica e legal para tanto.
De acordo com a decisão do STF, apenas médicos e cirurgiões-dentistas legalmente habilitados podem prescrever tratamentos que justifiquem a cobertura fora do rol da ANS. Essa definição acompanha o que já está previsto na legislação brasileira:
Portanto, prescrições emitidas por outros profissionais da saúde, como fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas e fonoaudiólogos, embora essenciais no tratamento multidisciplinar, não atendem às exigências fixadas pelo STF para fins de obrigar o custeio pelo plano de saúde.
Para que o documento seja aceito, ele deve ser detalhado e conter:
Quanto mais clara e fundamentada for a prescrição, maiores são as chances de evitar uma negativa e, se necessário, fundamentar uma ação judicial.
Imagine um paciente diagnosticado com câncer raro.
O médico oncologista prescreve um medicamento inovador que ainda não foi incluído no rol da ANS, mas que já possui registro na Anvisa e eficácia comprovada por estudos científicos de alto nível.
Nesse caso, a prescrição deve detalhar:
Com esses elementos, o paciente tem amparo legal para solicitar a cobertura junto ao plano de saúde com base nas novas regras fixadas pelo STF.
Infelizmente, mesmo com a decisão do STF, algumas operadoras continuam negando pedidos. Nesses casos, o beneficiário não deve desistir:
A decisão do STF trouxe avanços, mas também exigiu um nível de documentação e fundamentação mais técnico e rigoroso.
Um Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde saberá:
O que você precisa saberO STF determinou que a prescrição de procedimentos fora do rol da ANS só terá validade para fins de custeio pelo plano de saúde quando feita por médico ou cirurgião-dentista habilitado, acompanhada de justificativa técnica sólida. Isso reforça a importância de ter orientação adequada desde o início: Primeiro com o profissional de saúde habilitado, e logo em seguida com um advogado especialista que poderá transformar essa prescrição em uma verdadeira ferramenta de defesa do direito do paciente. |
O Supremo Tribunal Federal decidiu que, para que um plano de saúde seja obrigado a custear procedimentos fora do rol da ANS, é necessário preencher cumulativamente uma série de requisitos.
Um desses requisitos é a inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR), isto é, o caso não pode estar sujeito a uma decisão formal desfavorável da ANS nem a uma avaliação em curso sobre a inclusão daquele procedimento no rol.
Vamos entender isso melhor?
Em outras palavras, significa que não pode existir, nos autos ou nos registros públicos, uma decisão formal da ANS que tenha analisado e negado a incorporação daquele procedimento ao rol.
Se a ANS já tiver decidido expressamente que a tecnologia não deve ser incorporada, esse fato é elemento contramajoritário na pretensão de obrigar a operadora a custear o exame/tratamento.
Consulte o portal e as publicações da ANS (registro de decisões, consultas públicas e resoluções) e peça à operadora que informe, por escrito, se houve qualquer manifestação administrativa da ANS sobre o procedimento pleiteado.
A decisão do STF exige que o Judiciário verifique a existência (ou não) dessa negativa antes de eventualmente autorizar a cobertura.
Em suma, pendência de análise quando há uma Proposta de Atualização do Rol (PAR) em tramitação na ANS relativa ao procedimento ou tecnologia em questão.
Nessas circunstâncias, o STF indicou que a existência dessa tramitação deve ser considerada pelo juiz e, em regra, impede a imediata concessão de cobertura judicial até que a ANS se manifeste.
A atualização do rol é processo técnico-administrativo que envolve análise de eficácia, segurança e impacto orçamentário; enquanto a ANS estiver avaliando a tecnologia, o Judiciário deve considerar a pendência antes de substituir a deliberação técnica da agência.
A previsão legislativa que abriu a possibilidade de cobertura extra-rol está no texto da Lei nº 9.656/1998, na redação acrescida pela Lei nº 14.454/2022, que transformou o rol em referência básica e admitiu hipóteses excepcionais de cobertura.
O STF, ao julgar a ADI/tema correlato, interpretou esses dispositivos e fixou critérios objetivos (entre eles a inexistência de negativa expressa e a ausência de pendência de PAR) para dar segurança jurídica ao tratamento judicial desses pedidos.
O médico prescreve tratamento X, que não consta no rol da ANS.
O beneficiário formaliza pedido junto à operadora e guarda protocolo e toda comunicação. (passo obrigatório).
Antes de ingressar judicialmente, o Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde verifica:
Se houver negativa expressa ou PAR pendente, isso enfraquece a argumentação para obter tutela judicial imediata.
Se não houver negativa nem pendência e os demais requisitos do STF (prescrição por profissional habilitado, evidência científica robusta, registro na Anvisa etc.) estiverem presentes, o advogado prepara ação com documentação técnica robusta e eventual pedido de liminar.
Com a negativa da operadora em mãos, mantendo-se a ausência de negativa expressa pela ANS e ausência de PAR, o beneficiário pode buscar o Judiciário.
O juiz, porém, deverá verificar todos os requisitos fixados pelo STF antes de conceder a tutela.
A existência de tramitação na ANS costuma levar o magistrado a recuar, a fim de não usurpar a competência técnica da agência; em muitos casos a tutela será negada ou postergada até decisão administrativa, salvo situações extremas de urgência ou dano irreparável que possam justificar medida provisória.
A ANS tem prazos processuais previstos para a análise de PAR.
Se a ANS não cumprir prazos legais, a própria normativa e o voto do relator no STF registram que a mora injustificada pode gerar consequências administrativas ou ser considerada pelo Judiciário.
Por isso, o tempo de tramitação e eventual excesso de prazo são pontos relevantes na estratégia jurídica.
Logo, o mais indicado é buscar o auxílio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde.
O requisito “inexistência de negativa expressa ou pendência de análise” tem caráter técnico-administrativo: é preciso saber onde e como buscar decisões e processos na ANS (inclusive no sistema de PAR), interpretar o conteúdo técnico das decisões e demonstrar ao juiz que NÃO há impedimento administrativo.
Um Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde fará a diligência necessária (pesquisa na ANS, requisição de informações à operadora, juntada de prova técnica e formulação de pedidos de tutela com fundamentação conforme o entendimento do STF.
Guarde essa informaçãoA exigência de que não exista “negativa expressa” da ANS nem “pendência de análise” em um PAR é um filtro técnico que o STF impôs para evitar intervenções judiciais que supram, indiscriminadamente, decisões técnicas e colegiadas da agência reguladora. Para o beneficiário, isso significa que a estratégia processual precisa começar pela via administrativa (pedido ao plano e verificação do status junto à ANS) e ser apoiada por prova técnica sólida, tarefa em que o Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde é essencial. |
E tem muito mais!
Uma das condições fixadas pelo Supremo Tribunal Federal para que um plano de saúde seja obrigado a custear um procedimento fora do rol da ANS é a demonstração de que não existe alternativa terapêutica adequada prevista no rol.
Em termos práticos, isso significa que o paciente só poderá pleitear a cobertura extra-rol quando a opção listada pela ANS não for eficaz, segura ou adequada para o caso concreto.
Esse filtro foi concebido para evitar substituições indiscriminadas da decisão técnica da agência, admitindo exceções apenas quando justificadas.
A possibilidade excepcional de cobertura fora do rol decorre da alteração trazida pela Lei nº 14.454/2022 à Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), que abriu caminho para situações excepcionais de custeio.
O STF, no julgamento recente sobre o tema, interpretou esse dispositivo e fixou critérios objetivos, entre eles o da “ausência de alternativa adequada no rol”, que devem ser preenchidos cumulativamente para justificar a cobertura.
Em síntese: a lei abriu a porta; o STF estabeleceu quais requisitos técnicos e processuais devem ser observados para atravessá-la
Não basta que exista, no rol, um procedimento ou medicamento com indicação para a mesma doença: é preciso demonstrar que essa alternativa não é adequada para o caso do paciente, por ineficácia no quadro específico, contraindicação, intolerância ou risco clínico superior.
A adequação será aferida com base no prontuário, histórico terapêutico, laudos e na evidência científica que ateste por que a alternativa do rol é insuficiente para aquele paciente.
O juiz deverá analisar essa comprovação técnica antes de autorizar a cobertura extra-rol.
Atenção!!O STF deixou claro que a simples prescrição não basta: o requisito “ausência de alternativa adequada” exige prova robusta, articulada com medicina baseada em evidências e com documentação clínica. Por isso, o mais indicado é contar com o auxílio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde para analisar o seu caso individual e juntar todos os documentos necessários. |
Para ilustrar....
Imagine um paciente com tumor X para o qual o rol da ANS prevê o protocolo A (medicamento ou procedimento A).
O paciente já fez o protocolo A sem resposta (documentado em prontuário) ou tem contraindicação grave (alergia ou risco por comorbidade).
O oncologista então indica o protocolo B — não listado no rol, mas com registro na Anvisa e estudos clínicos que demonstram eficácia superior no subtipo do tumor do paciente.
Para obter a cobertura extra-rol, será necessário juntar:
Com isso, aumenta-se muito a chance de a medida ser concedida judicialmente.
Guarde o protocolo e a carta/email de negativa.
Com esses documentos em mãos, você pode ingressar no Judiciário.
O juiz, porém, irá verificar se todos os requisitos fixados pelo STF estão presentes (prescrição habilitada, ausência de alternativa adequada comprovada, evidência científica, registro na Anvisa, inexistência de negativa expressa da ANS ou PAR pendente).
Poderá conceder tutela de urgência para custeio imediato (liminar), desde que a documentação demonstre dano iminente/irreparável e preenchimento dos requisitos;
O pedido pode ser indeferido. Em muitas decisões, o magistrado solicitará auxílio técnico (NATJUS ou parecer de especialistas) antes de decidir, justamente para avaliar comparativamente as opções terapêuticas.
Para tanto, é crucial contar com o auxílio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde.
Um Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde saberá identificar e organizar a prova necessária para demonstrar a inadequação da alternativa do rol (tabelas comparativas, laudos, buscas bibliográficas e juntada de diretrizes/HTA).
Outrossim, o Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde saberá consultar o status administrativo na ANS (existência de PAR ou decisão técnica) e requerer da operadora informações formais que sejam úteis em juízo.
Além disso, o Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde poderá articular o pedido de tutela (liminar) com fundamentação processual e técnica exigida pelo STF, requisitar pareceres técnicos (NATJUS) e evitar decisões passíveis de nulidade por ausência de fundamentação adequada.
Em ResumoA “ausência de alternativa adequada no rol da ANS” não é um conceito puramente formal: trata-se de um critério técnico que exige prova clínica e científica específica para o caso. Na prática, isso significa que o beneficiário precisa provar que a opção prevista no rol não resolve ou não pode ser usada no seu caso concreto e essa demonstração é central para que o Judiciário autorize a cobertura fora do rol. Nessa jornada, o apoio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde é estratégico e, muitas vezes, determinante para transformar uma prescrição médica em cobertura efetiva. |
O Supremo Tribunal Federal decidiu que, para obrigar a operadora a custear procedimento não previsto no rol da ANS, não basta a prescrição médica: é preciso demonstrar evidência científica de alto nível que comprove eficácia e segurança do tratamento para a indicação pretendida.
Esse critério tem por objetivo garantir que decisões judiciais não substituam avaliações técnicas e científicas, evitando autorizações generalizadas de terapias sem respaldo técnico.
Medicina baseada em evidências é a prática de integrar a melhor evidência científica disponível com a experiência clínica do profissional e os valores e circunstâncias do paciente.
Na prática forense e administrativa, “MBE” refere-se à existência de literatura científica que suporte, com grau confiável, a eficácia e a segurança do tratamento pleiteado.
Além disso...
Para fins práticos, os tribunais e agências técnicas valorizam, em ordem decrescentemente confiável:
O STF determinou que a comprovação de eficácia deve se apoiar em medicina baseada em evidências de alto nível ou em avaliação tecnológica em saúde (HTA) que demonstre benefício e segurança para a indicação.
Em termos práticos, isto significa que relatos isolados, pequenos estudos não controlados ou meras opiniões técnicas têm peso reduzido, a Corte exige evidência robusta e pertinente ao caso concreto.
A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para tornar o rol da ANS referência mínima e abrir hipóteses excepcionais de cobertura extra-rol quando comprovada eficácia.
O STF, ao julgar a matéria, confirmou a constitucionalidade dessa solução, mas delimitou o acesso por meio de critérios objetivos, entre eles a exigência de comprovação por MBE/HTA, para dar segurança jurídica ao procedimento.
Em consequência, quem pede cobertura extra-rol deve demonstrar, além da prescrição, a existência de evidência científica robusta.
Paciente adulto com doença autoimune refratária: o médico indica terapia biológica X não prevista no rol da ANS.
Estratégia probatória ideal:
Com esse conjunto, a argumentação técnica fica alinhada ao padrão de MBE exigido pelo STF e aumenta muito as chances de concessão judicial, inclusive de tutela de urgência.
Se a operadora negar o pedido mesmo com documentação científica robusta, é obrigatório protocolar e guardar toda a comunicação (protocolo, e-mail, carta de negativa), pois isso será prova essencial no Judiciário.
O beneficiário deve reunir a prescrição, as evidências científicas e eventuais tentativas prévias de tratamento.
O juiz avaliará se os requisitos fixados pelo STF estão presentes, entre eles a comprovação por MBE/HTA.
Em muitos casos o magistrado solicitará suporte técnico (por exemplo NATJUS ou parecer pericial) para avaliar a qualidade e a pertinência das evidências.
Se a prova for convincente e houver risco de dano irreparável, a tutela de urgência (liminar) pode ser concedida.
Se a prova for insuficiente, o pedido pode ser indeferido.
O entendimento do STF visa exatamente que a decisão judicial se apoie em avaliação técnica e não apenas na prescrição isolada
No entanto, é fundamental contar com o auxílio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde.
Em suma, a complexidade do padrão probatório imposto pelo STF torna indispensável o trabalho conjunto entre o médico que assina a prescrição e o advogado que transformará essa prova em argumento jurídico eficaz
Em SumaA exigência de comprovação por medicina baseada em evidências não é um formalismo técnico: É a exigência de que decisões que impõem custos às operadoras e riscos ao sistema de saúde estejam ancoradas em ciência sólida. Para o paciente, isso significa a necessidade de reunir melhor prova científica possível; para o advogado, significa preparar um dossiê técnico-jurídico capaz de demonstrar, de forma objetiva, eficácia e segurança do tratamento pleiteado, em conformidade com os critérios fixados pelo STF e com a Lei nº 14.454/2022. |
Uma das condições cumulativas fixadas pelo Supremo Tribunal Federal para que um plano de saúde seja obrigado a custear procedimento não incluído no rol da ANS é a existência de registro, autorização ou regularizarão do produto/medicamento/procedimento junto à Anvisa, quando aplicável.
Em termos práticos, isso significa que, antes de pedir cobertura judicial, é essencial verificar se o insumo ou tecnologia pleiteada tem respaldo sanitário junto à agência reguladora.
Para esclarecer...
Registro na Anvisa é o reconhecimento formal, pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária, de que um produto (medicamento, insumo, equipamento, vacina etc.) atende a requisitos de qualidade, eficácia e segurança para a indicação autorizada.
Para muitos produtos há uma ficha de registro que pode ser consultada nos sistemas da Anvisa.
Para outros itens (por exemplo, alguns procedimentos assistenciais), a Anvisa emite autorizações ou notas técnicas que demonstram sua avaliação regulatória.
O critério de registro/autorizaçãodo órgão sanitário serve como garantia mínima de que a tecnologia foi avaliada quanto à segurança e eficácia.
O STF incluiu esse requisito entre os elementos que, em conjunto, justificam a obrigação de cobertura fora do rol, justamente para evitar que tratamentos sem respaldo regulatório sejam impostos às operadoras por decisões judiciais.
A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde e criou hipóteses excepcionais de cobertura extra-rol.
O Supremo, ao analisar a constitucionalidade e os limites dessa lei, interpretou que a autorização judicial dependerá de requisitos objetivos, entre eles a comprovação de eficácia, a inexistência de alternativa adequada no rol e a existência de registro/autoridade sanitária que tenha avalizado a tecnologia.
Ou seja: a lei abriu a porta; o STF delimitou que a Anvisa é uma das chaves dessa porta.
Por isso, ao juntar prova, peça o print/cópia da página da Anvisa onde consta o registro ou autorização.
Suponha que o médico prescreva um medicamento oncológico Y, ainda não incluído no rol da ANS. Antes de ajuizar, verifique:
Se houver registro/autorizações claras na Anvisa e os demais requisitos fixados pelo STF (prescrição por profissional habilitado, evidência científica robusta, inexistência de alternativa adequada no rol, ausência de negativa/pendência na ANS) estiverem presentes, a ação judicial terá sustentação técnica consistente.
Mantenha todos os protocolos e comunicações.
A existência de registro na Anvisa não torna automática a vitória, mas é elemento probatório central, junto com prescrição qualificada e evidência científica, no pedido judicial.
O juiz avaliará cumulativamente todos os requisitos fixados pelo STF.
A existência do registro na Anvisa aumenta muito a chance de concessão de tutela de urgência, mas o pedido pode ser indeferido se faltar prova de eficácia (MBE), inexistência de alternativa no rol, ou se houver negativa expressa/pendência da ANS.
Em muitos casos o magistrado pedirá suporte técnico (NATJUS ou peritos) para aferir a pertinência do registro para o caso concreto
Se o produto não tiver registro, a chance de obter cobertura se reduz significativamente, porque a própria lógica do requisito é demonstrar avaliação sanitária prévia.
Existem exceções muito restritas (por exemplo, uso compassivo, importação excepcional devidamente autorizada), mas esses caminhos exigem prova técnica e estratégia jurídica robusta.
Por isso, nesses casos, a atuação preventiva do advogado é determinante para avaliar alternativas (pedido administrativo fundamentado, tentativa de importação autorizada pela Anvisa, medidas emergenciais).
O Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde:
Dica de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de SaúdeO registro na Anvisa é um requisito técnico fundamental entre os critérios fixados pelo STF para permitir cobertura fora do rol da ANS. Antes de ajuizar, verifique e reúna estes documentos:
|
Como vimos ao longo deste post, as novas regras definidas pelo STF sobre a autorização de procedimentos fora do rol da ANS representam um marco importante para os consumidores de planos de saúde.
A decisão trouxe critérios objetivos para limitar abusos das operadoras e, ao mesmo tempo, garantir que o paciente não fique sem acesso a tratamentos essenciais.
O que você precisa guardar é que agora existem parâmetros claros:
Com essas regras, o beneficiário não fica mais totalmente refém da lista da ANS. Em situações específicas, será possível exigir que o plano custeie procedimentos inovadores ou indispensáveis, mesmo que não estejam formalmente no rol.
Apesar do avanço, é fundamental destacar: não basta apenas ter a prescrição médica.
O processo de comprovar o cumprimento dos requisitos definidos pelo STF é técnico e exige conhecimento jurídico especializado.
Por isso, é fundamental contar com o auxílio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde para reunir a documentação correta, interpretar as novas regras e defender o seu direito de forma eficaz em caso de negativa.
Leia também:
Como descobrir se houve erro médico?
Como fazer cálculo de reajuste de Plano de Saúde?
Reembolso de tratamento do câncer: Como pedir?
As novas regras do STF equilibraram a relação entre consumidores e operadoras, mas a realidade é que os planos ainda podem negar procedimentos.
Sem dúvidas, estar bem informado e contar com o suporte de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde é o caminho mais seguro para garantir que você tenha acesso ao tratamento de que realmente precisa.
Até o próximo post.
Quando falamos em Plano de Saúde para idosos, uma das maiores preocupações é o valor da mensalidade.Para quem já convive com gastos fixos, muitas vezes limitados à aposentadoria, um reajuste abusivo pode comprometer o orçamento e até colocar em risco...
Quando um empresário decide formalizar seu negócio, é comum surgirem dúvidas sobre registro de marca e nome empresarial.Muitas vezes, os termos são usados como sinônimos, mas possuem significados, funções e proteções jurídicas completamente dife...
Quando falamos em Planos de Saúde, um dos maiores pontos de conflito é a cobertura de tratamentos e procedimentos que não estão expressamente listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).Muitos beneficiários acreditam que, se determ...
Nossa Missão
Nossa História
Promover soluções jurídicas eficientes, com base em ética, transparência e compromisso com os interesses reais de nossos clientes.
Com anos de experiência, construímos uma trajetória marcada pela confiança e pela busca contínua por excelência no atendimento jurídico.
A Paschoalin Berger advogados acredita e se compromete com os valores da advocacia resolutiva, tendo por base análises objetivas de probabilidade de êxito, identificação dos reais interesses.
15 Anos de Experiência
© Copyright 2025. DIVIA Marketing Digital. Todos os Direitos Reservados
