O que os planos de saúde devem cobrir?

Você tem um plano de saúde e está com dúvidas sobre o que ele é obrigado a cobrir?

Os planos de saúde devem cobrir uma série de exames, tratamentos, internações, medicamentos e cirurgias.

Não é o plano que decide isso por conta própria.

Essas coberturas são determinadas por lei e fiscalizadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que regula os planos de saúde no Brasil.

Muita gente descobre seus direitos só quando o plano nega um procedimento.

Por isso, é fundamental saber com antecedência o que deve ou não ser autorizado.

E aqui neste artigo, como especialistas em cobertura negada plano de saúde, vamos explicar tudo o que você precisa saber sobre o que os planos de saúde devem cobrir.

Confira:

1. O que determina as coberturas obrigatórias?

2. O Rol da ANS é obrigatório para todos os planos?

3. O que os planos de saúde devem cobrir?

4. E se o plano de saúde negar a cobertura?

5. Quais são os direitos do paciente após a liminar concedida?

Conhecer os seus direitos é o primeiro passo para exigir o que é seu por lei.

Vamos nessa?

1. O que determina as coberturas obrigatórias?

A cobertura do plano de saúde é baseada em dois principais fatores:

● Tipo de plano contratado: Ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, odontológico etc.;

● Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS: Que é a lista atualizada com tudo o que o plano deve oferecer obrigatoriamente.

Desde 2022, essa lista deixou de ser considerada “taxativa” e passou a ser exemplificativa.

Isso significa que a lista continua sendo a regra geral, mas que o plano pode ser obrigado a cobrir procedimentos fora do rol desde que o consumidor comprove alguns requisitos:

● O tratamento tenha eficácia comprovada com base em evidência científica;

● Haja recomendação do médico assistente;

● Não exista alternativa terapêutica substitutiva dentro do rol da ANS;

● O procedimento tenha registro na Anvisa, no caso de medicamentos.

2. O Rol da ANS é obrigatório para todos os planos?

O Rol de coberturas obrigatórias se aplica aos planos de saúde contratados após 1º de janeiro de 1999, ou que tenham sido adaptados à Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).

A lista é extensa e cobre uma grande variedade de procedimentos.

Pois bem.

Feitos esses esclarecimentos, vamos entender o que está incluído na cobertura obrigatória dos planos?

3. O que os planos de saúde devem cobrir?

Os planos de saúde devem cobrir:

1. Consultas médicas

O plano deve garantir o acesso a:

● Consultas ilimitadas com médicos de diferentes especialidades: Conforme a rede credenciada.

● Acesso a atendimento com clínico geral, pediatra, ginecologista, psiquiatra, cardiologista, entre outros;

● Acompanhamento com especialistas prescritos por médicos da rede básica.

2. Exames laboratoriais e de imagem

Exames básicos e complexos também estão entre as coberturas obrigatórias.

Isso inclui:

● Exames Laboratoriais: Hemograma, urina,colesterol, glicemia;

● Exames de Imagem: Ultrassonografias, tomografias, ressonâncias magnéticas;

● Exames mais complexos: Cintilografias, endoscopias, dentre outros, desde que tenham indicação médica.

3. Tratamentos e terapias

Os planos são obrigados a cobrir:

● Quimioterapia e radioterapia;

● Hemodiálise;

● Fisioterapia;

● Psicoterapia;

● Fonoaudiologia;

● Terapias para Transtorno do Espectro Autista (TEA): Como ABA.

Desde decisões recentes do STJ, tratamentos fora do rol da ANS também podem ser exigidos, desde que haja prescrição médica e respaldo científico.

4. Internações

Todo plano com cobertura hospitalar é obrigado a cobrir:

● Internações clínicas e cirúrgicas;

● Diárias de internação: Inclusive em UTI;

● Medicamentos utilizados durante a internação;

● Materiais cirúrgicos e anestesia;

● Exames realizados durante a internação: Mesmo que não estejam listados no rol, se forem indispensáveis ao procedimento;

● Honorários médicos e equipe multiprofissional.

5. Cirurgias

As cirurgias previstas no rol da ANS e indicadas por médicos da rede devem ser autorizadas e isso inclui:

● Cirurgias eletivas e de urgência;

● Cirurgias oncológicas, cardíacas, ortopédicas, entre outras;

● Procedimentos minimamente invasivos: Quando reconhecidos cientificamente;

● Em casos de urgência ou emergência: A autorização deve ser imediata.

6. Parto e acompanhamento da gestação

Planos com cobertura obstétrica devem garantir:

● Pré-natal completo: Conforme protocolo do Ministério da Saúde;

● Parto (normal ou cesárea): Em hospital da rede;

● Atendimento ao recém-nascido por 30 dias;

● Internação da mãe e do bebê.

7. Medicamentos de uso domiciliar: Em casos específicos

Apesar de muitos planos se recusarem a fornecer medicamentos para uso em casa, em algumas situações a Justiça tem obrigado os planos a cobrir medicamentos de alto custo, desde que:

● Haja prescrição médica;

● O medicamento tenha registro na Anvisa;

● Não exista alternativa eficaz no SUS.

8. Transplantes

Os planos devem cobrir transplantes de rim, córnea e medula óssea, com todas as despesas relacionadas:

● Exames;

● Internações;

● Acompanhamento e;

● Medicamentos durante o período de internação.

9. Urgência e Emergência

Em casos de risco à vida, acidentes ou complicações súbitas de saúde, o plano deve cobrir o atendimento imediato, mesmo que ainda esteja em período de carência, conforme a Lei dos Planos de Saúde.

10. Home Care: Em casos indicados

Quando há prescrição médica e negativa de continuidade da internação hospitalar, o plano pode ser obrigado judicialmente a fornecer o tratamento domiciliar com equipe multidisciplinar.

A lista completa está disponível no site da ANS e é atualizada periodicamente.

Atenção: A lista da ANS muda com o tempo

O rol é revisado periodicamente pela ANS, com base na evolução da medicina e nos avanços tecnológicos.

Atualmente, as atualizações ocorrem a cada seis meses.

A inclusão de novos procedimentos depende de critérios técnicos, como avaliação de custo-benefício, comprovação de eficácia e impacto financeiro para os planos de saúde.

No entanto, infelizmente, não é raro que o beneficiário seja surpreendido com a negativa de um exame, cirurgia, internação ou até mesmo de um medicamento essencial para o tratamento de saúde.

E o que fazer? Continue acompanhando no próximo tópico.

4. E se o plano de saúde negar a cobertura?

Se isso aconteceu com você ou com alguém da sua família, é importante saber que existem caminhos legais para questionar essa negativa e exigir seus direitos.

Mas, é importante agir rápido!

Veja os passos que você deve seguir:

1. Busque imediatamente o auxílio de um advogado especialista em cobertura negada plano de saúde

O primeiro passo é procurar um advogado especialista em cobertura negada plano de saúde que tenha experiência com ações contra planos de saúde.

Esse profissional vai analisar a negativa, os documentos e a urgência da situação.

Muitos casos exigem medidas urgentes, e o advogado poderá agir rapidamente para obrigar o plano de saúde a liberar o atendimento ou tratamento.

2. Ação judicial com pedido de liminar: o que é e como funciona

Quando há urgência, por exemplo, em situações de risco à vida, dor intensa, agravamento da doença ou necessidade de internação ou cirurgia imediata, o advogado poderá ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar.

Mas o que é a liminar?

A liminar é uma decisão provisória e urgente concedida por um juiz.

Ela serve justamente para garantir que o paciente não fique esperando até o fim do processo judicial para receber o tratamento ou procedimento negado.

Com a liminar, o juiz pode determinar que o plano de saúde autorize e cubra imediatamente o atendimento.

A liminar é uma forma de proteger o direito à saúde do beneficiário sem demora, justamente porque o tempo, nesses casos, pode ser determinante para a recuperação ou até para a sobrevivência do paciente.

3. Documentos que ajudam na ação com pedido de liminar

Para que o advogado possa agir com rapidez, é importante ter em mãos:

● Cópia da carteirinha do plano de saúde;

● Comprovante da negativa de cobertura: E-mail, carta, protocolo de atendimento, etc;

● Prescrição médica detalhada do tratamento ou procedimento;

● Laudos e exames médicos que comprovem a necessidade;

● Comprovantes de pagamento do plano: Boletos, faturas.

Com esses documentos, é possível demonstrar ao juiz a urgência e a legalidade do pedido. Muitos juízes, diante da gravidade do caso, concedem a liminar no mesmo dia ou no dia seguinte ao ingresso da ação.

5. Quais os direitos do paciente após a liminar concedida?

Se você ou um familiar conseguiu uma liminar obrigando o plano a custear o tratamento, é importante saber que a partir desse momento o plano está legalmente obrigado a cumprir a ordem judicial.

Veja abaixo os principais direitos que você passa a ter:

1. Direito à cobertura imediata do que foi solicitado

O plano de saúde é obrigado a cumprir imediatamente a liminar, fornecendo tudo o que foi determinado na decisão judicial:

● Autorização para cirurgia;

● Internação em hospital;

● Fornecimento de medicamentos: Inclusive de alto custo ou fora do rol da ANS;

● Realização de exames e terapias;

● Continuidade de tratamento interrompido.

O descumprimento da liminar pode gerar multa diária, além de outras penalidades judiciais.

2. Direito à escolha do hospital ou clínica indicada pelo médico

Se a liminar determina que o tratamento deve ser realizado em determinado hospital ou clínica, indicado pelo médico assistente, o plano de saúde não pode transferir o paciente para outro local apenas por conveniência administrativa.

O cumprimento deve ser conforme a prescrição médica e os termos da decisão judicial.

3. Direito ao reembolso, se você teve que pagar do próprio bolso antes da decisão

Se o paciente precisou arcar com despesas do tratamento (como internação, cirurgia ou medicamentos) antes da liminar, tem o direito de pedir o reembolso integral dos valores pagos.

Esse pedido pode ser feito no mesmo processo judicial, com apresentação dos comprovantes de pagamento e das prescrições médicas que demonstram a urgência.

4. Direito de ter a liminar cumprida sob pena de multa diária

É comum que o juiz estabeleça uma multa diária (astreinte) no caso de descumprimento da liminar. Essa multa tem o objetivo de forçar o plano de saúde a cumprir rapidamente a decisão judicial.

Se mesmo com a liminar o plano insistir em descumprir a ordem, o advogado pode informar o juiz e pedir:

● Aplicação da multa;

● Aumento do valor da multa;

● Bloqueio de valores da operadora;

● Responsabilização judicial da empresa.

5. Direito à indenização por danos morais, se houve sofrimento ou agravamento da saúde

Mesmo com a liminar cumprida, se o paciente passou por situações de sofrimento, angústia, agravamento do quadro de saúde, risco de morte, ou abalo psicológico, é possível pedir na mesma ação uma indenização por danos morais.

Os tribunais reconhecem que a negativa indevida de cobertura por parte do plano de saúde pode gerar danos que ultrapassam os prejuízos financeiros, especialmente quando envolve tratamentos urgentes ou situações graves.

6. Direito à continuidade do tratamento até a alta médica

Se a liminar foi concedida para autorizar um tratamento específico (como sessões de quimioterapia, uso de medicamentos contínuos ou reabilitação), o plano de saúde deve garantir a continuidade enquanto houver prescrição médica.

A operadora não pode suspender a cobertura unilateralmente ou impor limites sem autorização judicial. Qualquer nova tentativa de negativa pode ser denunciada ao juiz do processo, com pedido de novo cumprimento de ordem ou aplicação de multa.

Viu só quantos direitos?

Mas, para tanto, é crucial contar com o auxílio de um advogado especialista em cobertura negada plano de saúde.

Conclusão

Saber o que o plano de saúde é obrigado a cobrir é fundamental para garantir o seu direito à saúde.

Como vimos ao longo deste artigo, a lei obriga os planos a oferecer uma cobertura mínima, que inclui:

● Consultas médicas

● Exames laboratoriais e de imagem

● Tratamentos e terapias

● Internações

● Cirurgias

● Parto e acompanhamento da gestação

● Medicamentos de uso domiciliar: Em casos específicos

● Transplantes

● Urgências e Emergência

● Home Care: Em casos indicados

Mesmo assim, infelizmente, é comum que os planos tentem negar coberturas com justificativas indevidas, alegando que o procedimento não está no rol da ANS, ou que seria experimental, ou fora da rede.

Muitas dessas negativas são consideradas ilegais pelo Poder Judiciário.

Por isso, contar com o apoio de um advogado especialista em cobertura negada plano de saúde faz toda a diferença.

O advogado saberá analisar o contrato, a justificativa da operadora, o pedido médico e, se necessário, entrar com uma ação judicial com pedido de liminar para garantir que você receba o tratamento o quanto antes.

Portanto, se o plano de saúde negou o seu atendimento, estamos aqui para te ajudar e garantir todos os seus direitos.

Leia também:

 Besponsa (Inotuzumabe) Indicação, Acesso, Direitos dos Pacientes.

Cuidados paliativos negados pelo plano de saúde: O que fazer?

Como conseguir uma liminar para Home Care?

Até o próximo conteúdo.