Nossa Missão
Quando o plano de saúde nega a realização de um exame, o beneficiário costuma ser tomado por dúvidas, insegurança e, muitas vezes, medo de ter seu diagnóstico ou tratamento comprometido.
É comum não saber se é possível buscar a Justiça para garantir a realização do exame prescrito pelo médico.
Diante desse cenário, é fundamental que o beneficiário conheça seus direitos e saiba como agir de forma rápida e segura.
Entrar com uma ação judicial pode ser não apenas possível, mas também a medida mais eficaz para assegurar o acesso ao exame negado, evitando agravamento do quadro clínico e prejuízos à saúde.
Como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, explicamos tudo o que você precisa saber sobre Plano de Saúde negou exame posso entrar com Ação Judicial.
Dá só uma olhada:
O fato de o plano de saúde negar um exame não significa, automaticamente, que essa recusa seja legítima.
Então, vamos ao que interessa?
Essa é uma das dúvidas mais comuns entre beneficiários de planos de saúde.
Quando um exame é prescrito pelo médico e, mesmo assim, o plano se recusa a autorizar, surge a sensação de injustiça e insegurança.
A resposta técnica é: o plano de saúde até pode negar um exame em situações muito específicas, mas grande parte das negativas é ilegal e abusiva.
Por isso, é fundamental entender o que a lei permite, por que os planos negam exames e quando é possível buscar a Justiça.
Pois bem.
A Lei protege o beneficiário e o direito à saúde. E você já vai entender como.
A Lei dos Planos de Saúde determina que as operadoras devem garantir a cobertura dos procedimentos necessários ao diagnóstico e tratamento das doenças cobertas pelo contrato.
Além disso, a Justiça tem entendimento consolidado de que o plano de saúde não pode interferir na conduta médica.
Quem define qual exame é necessário é o médico assistente, e não a operadora.
Quando o exame é essencial para diagnóstico, acompanhamento ou definição do tratamento, a negativa tende a ser considerada ilegal.
Para esclarecer...
O que significa a negativa de exame pelo plano de saúde?A negativa ocorre quando a operadora se recusa a autorizar ou custear um exame solicitado pelo médico assistente, mesmo com prescrição médica válida. Essa recusa pode ser verbal, por aplicativo, e-mail ou documento formal. Independentemente da forma, toda negativa deve ser justificada de maneira clara e por escrito, conforme determina a ANS.
|
Vamos entender isso melhor?
É importante esclarecer desde o início que os planos de saúde até podem negar exames em situações específicas, mas grande parte dessas negativas é abusiva e ilegal.
Conhecer os motivos alegados pelas operadoras é o primeiro passo para entender os seus direitos e saber como agir.
Um dos argumentos mais utilizados pelas operadoras é que o exame não consta no rol de procedimentos da ANS.
O rol da ANS é uma lista mínima de cobertura obrigatória, e não uma lista exaustiva.
O Superior Tribunal de Justiça já consolidou o entendimento de que o rol é exemplificativo ou, mesmo quando considerado taxativo mitigado, admite exceções quando há indicação médica, ausência de substituto eficaz e comprovação da necessidade clínica.
Na prática, negar exame apenas por não constar no rol é, na maioria dos casos, uma negativa abusiva.
Outro motivo comum é a alegação de que o exame seria experimental ou não reconhecido pela medicina.
Essa justificativa só é válida se realmente não houver respaldo científico.
Quando o exame é reconhecido por órgãos técnicos, possui aprovação da Anvisa ou é amplamente utilizado na prática médica, a negativa tende a ser ilegal.
Cabe destacar que o plano de saúde não pode substituir o médico assistente na escolha do melhor método diagnóstico.
A carência é um dos poucos motivos legítimos para a negativa, desde que esteja prevista no contrato e respeite os prazos máximos estabelecidos por lei.
No entanto, em casos de urgência e emergência, inclusive quando há risco à vida ou agravamento do quadro clínico, a carência não pode ser utilizada para negar exames indispensáveis ao diagnóstico e tratamento.
Alguns planos negam exames sob o argumento de que seriam estéticos, preventivos ou não essenciais.
Essa justificativa também é frequentemente utilizada de forma indevida.
Se o exame foi solicitado para investigação, diagnóstico, acompanhamento ou definição de tratamento de uma doença, ele não pode ser tratado como procedimento estético ou opcional.
Há situações em que o plano alega que existe outro exame equivalente disponível ou que o beneficiário deveria realizar o procedimento em local diverso do indicado.
Ocorre que a escolha do exame mais adequado cabe ao médico assistente, e não à operadora.
Da mesma forma, a limitação injustificada da rede, quando compromete o diagnóstico ou o tratamento, pode caracterizar abusividade.
Alguns contratos antigos ou mal redigidos são utilizados como base para negativas sob o argumento de ausência de cobertura contratual.
Entretanto, cláusulas que restringem exames essenciais, diagnósticos modernos ou métodos mais eficazes costumam ser consideradas abusivas pela Justiça, especialmente quando colocam o consumidor em desvantagem excessiva.
Não são raras as negativas decorrentes de falhas internas da operadora, como erro de cadastro, ausência de documentos, códigos incorretos ou problemas no sistema.
Mesmo nesses casos, o beneficiário não pode ser penalizado com atraso ou recusa de um exame necessário à sua saúde.
E tem mais!
O plano de saúde pode negar qualquer exame?Não. A negativa não é automática nem absoluta. Sempre que houver prescrição médica fundamentada e necessidade clínica comprovada, o plano de saúde deve autorizar o exame. A Justiça tem entendido de forma reiterada que a saúde e a vida do paciente prevalecem sobre cláusulas contratuais restritivas e interesses econômicos das operadoras.
|
Quer um exemplo para entender melhor?
Quando o plano de saúde nega um exame, é comum o beneficiário acreditar que a operadora está correta e que não há nada a ser feito.
Esse é um dos maiores equívocos que observo na prática jurídica diária.
Para facilitar o entendimento, como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, nós mostramos um exemplo de negativa abusiva de exame, situação muito comum nos tribunais brasileiros.
Imagine a seguinte situação, que acontece diariamente.
O paciente possui plano de saúde ativo, está em dia com as mensalidades e apresenta sintomas persistentes e agravamento do seu quadro clínico.
Após consultas e exames iniciais, o médico assistente solicita um exame mais específico e moderno, fundamental para fechar o diagnóstico e definir o tratamento adequado.
O pedido é enviado ao plano de saúde, que responde com a negativa.
No exemplo prático, a operadora nega o exame sob a justificativa de que o procedimento não consta no rol da ANS.
Essa é, sem dúvida, uma das negativas mais frequentes e também uma das mais abusivas.
O rol da ANS representa o mínimo que os planos devem cobrir, não podendo ser utilizado como instrumento para impedir o acesso a exames indispensáveis à saúde do paciente.
Quando há prescrição médica fundamentada e o exame é necessário para diagnóstico ou tratamento, a negativa tende a ser considerada ilegal pelo Judiciário.
Além da alegação do rol, o plano afirma que existe outro exame similar disponível na rede credenciada e que o beneficiário deveria realizá-lo.
Nesse ponto, ocorre outra ilegalidade.
O plano de saúde não pode interferir na conduta médica nem substituir o profissional que acompanha o paciente.
A escolha do exame mais adequado é atribuição exclusiva do médico assistente, que conhece o histórico clínico, os riscos e as necessidades específicas daquele caso.
No exemplo, o exame solicitado não é opcional, preventivo ou estético.
Ele é indispensável para confirmar a doença e iniciar o tratamento correto.
Negar um exame nessas condições coloca em risco a saúde do paciente, atrasa o diagnóstico e pode gerar agravamento irreversível do quadro clínico.
Mesmo que o contrato mencione limitações, a Justiça entende que cláusulas que restringem exames essenciais são abusivas.
A Lei protege o beneficiário contra práticas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva.
A saúde e a vida do paciente prevalecem sobre cláusulas contratuais e interesses financeiros da operadora.
O que esse exemplo ensina ao beneficiário?
|
Isso mesmo que você leu!
Em regra, o exame é solicitado por um médico justamente porque é necessário para diagnóstico, acompanhamento ou definição do tratamento.
Quando o plano se recusa a autorizar, o beneficiário naturalmente se pergunta se essa negativa é legal e se é possível recorrer à Justiça.
A resposta, na maioria dos casos, é sim.
O beneficiário pode entrar com ação judicial contra o plano de saúde quando o exame prescrito pelo médico é negado de forma indevida.
A legislação brasileira e a jurisprudência dos tribunais são amplamente favoráveis ao consumidor nessas situações, especialmente quando a negativa coloca em risco a saúde ou a vida do paciente.
Continue nos acompanhando.
O primeiro requisito é ter um pedido médico formal, preferencialmente com relatório explicando a necessidade do exame, o quadro clínico do paciente e os riscos da não realização.
É essencial que o plano de saúde forneça a negativa por escrito, informando o motivo da recusa.
Esse documento é uma das principais provas da ação judicial.
Não é necessário que o exame seja urgente para entrar com ação.
No entanto, quando há urgência ou risco à saúde, é possível pedir uma liminar para obrigar o plano a autorizar rapidamente.
O beneficiário precisa estar com o contrato ativo no momento da solicitação do exame.
Existem requisitos jurídicos que precisam estar presentes para que a ação seja viável e tenha grandes chances de sucesso.
Como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, explicamos cada um desses requisitos.
O primeiro requisito para entrar com ação judicial é a existência de uma negativa do plano de saúde. Essa negativa deve ser clara e, preferencialmente, feita por escrito.
A operadora é obrigada a informar o motivo da recusa.
Essa informação é essencial porque permite identificar se a justificativa utilizada é abusiva ou ilegal.
A negativa formal é uma das principais provas do processo.
Ela demonstra que o beneficiário tentou obter o exame pela via administrativa e que o plano se recusou a cumprir a cobertura.
Caso o plano se recuse a fornecer a negativa por escrito, é possível registrar protocolos de atendimento, e-mails, mensagens ou até reclamações em órgãos de defesa do consumido
Nenhuma ação judicial prospera sem prescrição médica.
O exame deve ter sido solicitado por um médico habilitado, responsável pelo acompanhamento do paciente.
O pedido médico precisa ser claro, indicando o exame solicitado e a finalidade clínica.
Embora não seja obrigatório em todos os casos, o relatório médico é extremamente importante.
Nele, o médico explica o quadro clínico, a suspeita diagnóstica ou a doença já existente, além da necessidade do exame e os riscos da sua não realização.
Quanto mais bem fundamentado o relatório, maiores são as chances de concessão de liminar.
Outro requisito essencial é que o beneficiário esteja com o plano de saúde ativo no momento em que solicitou o exame.
Não importa se o contrato é individual, familiar, coletivo por adesão ou empresarial. O que importa é que exista vínculo contratual válido com a operadora.
Esse requisito é comprovado por meio da carteirinha do plano, contrato, boletos pagos ou declaração da própria operadora.
A Justiça entende que exames necessários para diagnóstico, acompanhamento ou definição de tratamento devem ser cobertos pelo plano de saúde.
Não cabe à operadora questionar a conduta médica quando o exame é essencial para a saúde do paciente.
Quando a negativa pode gerar atraso no diagnóstico, agravamento da doença ou prejuízo ao tratamento, esse requisito se torna ainda mais evidente, reforçando a ilegalidade da recusa.
Um dos argumentos mais usados pelos planos é que o exame não consta no rol da ANS.
No entanto, os tribunais entendem que o rol representa uma cobertura mínima, não podendo limitar tratamentos ou exames essenciais.
Cláusulas contratuais que excluem exames indispensáveis ao tratamento costumam ser consideradas abusivas, especialmente quando colocam o consumidor em desvantagem excessiva.
Mesmo quando o exame possui diretrizes, essas não podem se sobrepor à indicação médica individualizada.
Para ingressar com ação judicial, é necessário demonstrar que o beneficiário solicitou o exame ao plano e teve seu pedido negado.
Isso caracteriza o chamado interesse de agir.
Não é necessário insistir repetidamente nem aguardar agravamento do quadro clínico.
Quando o plano já deixou claro que não autorizará o exame, não há obrigação de o beneficiário permanecer aguardando soluções administrativas que não virão.
A reunião correta desses documentos permite que o advogado estruture uma ação sólida e bem fundamentada.
Em Resumo: O que você precisa saber!Para entrar com ação judicial contra plano de saúde que negou exame, é necessário reunir alguns requisitos fundamentais, como prescrição médica, negativa formal, vínculo contratual ativo e demonstração da necessidade clínica do exame. Na maioria das situações, esses requisitos estão presentes, e o beneficiário tem pleno direito de buscar a Justiça para garantir o acesso ao exame prescrito. Diante da complexidade das normas dos planos de saúde e da urgência que muitos casos envolvem, buscar a orientação de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde é a forma mais segura e eficaz de proteger a sua saúde e fazer valer seus direitos.
|
Quando o exame é necessário para preservar a saúde ou a vida do paciente, é plenamente possível ingressar com ação judicial com pedido de liminar, para que o juiz determine a realização imediata do exame.
A Justiça tem reconhecido que a saúde do paciente deve prevalecer sobre cláusulas contratuais abusivas.
Como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde, explicamos como funciona a Ação Judicial, passo a passo.
Antes de ingressar com a ação, é fundamental reunir os documentos corretos.
Os principais são:
Essa etapa é essencial para demonstrar a abusividade da negativa.
Cada caso deve ser analisado individualmente.
O Advogado Especialista em Cobertura Negada Plano de Saúde irá verificar:
Essa análise define a estratégia jurídica mais eficaz.
Com os documentos em mãos, o advogado ingressa com a ação judicial contra o plano de saúde, normalmente com os seguintes pedidos:
A ação pode ser proposta tanto no Juizado Especial quanto na Justiça Comum, dependendo do caso.
Em casos urgentes, o juiz pode analisar o pedido de liminar em poucas horas ou dias.
Se concedida, o plano de saúde é obrigado a autorizar e custear o exame imediatamente, sob pena de multa.
Essa é uma das maiores vantagens de ingressar rapidamente com a ação judicial.
Após a liminar, o plano de saúde deve autorizar o exame conforme determinado pelo juiz.
Caso descumpra a decisão, o advogado pode solicitar:
Mesmo após a liminar, o processo continua até a decisão final.
O juiz analisará:
Ao final, a decisão costuma confirmar a liminar concedida.
Quanto tempo pode demorar uma ação judicial contra plano de saúde?Tempo para decisão liminar
Tempo para conclusão do processo
|
Em grande parte dos casos, a Justiça reconhece o direito do paciente e determina a realização imediata do exame.
Para tanto, buscar o auxílio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde é o caminho mais seguro para proteger sua saúde, sua dignidade e seus direitos.
O que muitos não sabem é que, ao ingressar com ação judicial e obter decisão favorável, diversos direitos são garantidos, indo muito além da simples autorização do exame.
Vejamos:
Ao vencer a ação, o principal direito reconhecido é a obrigação do plano de saúde custear integralmente o exame, incluindo:
O plano não pode impor coparticipações indevidas ou limitações após a decisão judicial.
Na maioria dos casos, a Justiça concede uma liminar no início do processo, garantindo a realização rápida do exame.
Esse direito é essencial quando há urgência médica, risco de agravamento da doença ou necessidade de diagnóstico rápido.
Mesmo antes da sentença final, o beneficiário já passa a usufruir da decisão judicial.
Se o paciente precisou pagar o exame do próprio bolso devido à negativa indevida, ao vencer a ação judicial ele tem direito:
Esse direito vale desde que o exame tenha sido prescrito por médico habilitado e seja essencial ao tratamento ou diagnóstico.
A Justiça reconhece que a negativa indevida de exame pode gerar sofrimento, angústia, insegurança e abalo emocional, especialmente quando envolve doenças graves ou risco à saúde.
Nesses casos, ao vencer a ação, o beneficiário pode ter direito a:
Cada caso é analisado individualmente, o que reforça a importância de orientação jurídica adequada.
Quando o juiz determina que o plano autorize o exame, geralmente fixa uma multa diária para o caso de descumprimento.
Esse direito garante:
O beneficiário que vence a ação judicial não pode sofrer retaliações, como cancelamento do contrato, aumento arbitrário de mensalidade ou restrição de cobertura.
Qualquer tentativa de punição por parte do plano é considerada ilegal e pode gerar nova ação judicial.
Ao reconhecer que a negativa foi abusiva, a Justiça cria um importante precedente no caso concreto.
Isso significa que o beneficiário passa a ter maior segurança para:
Vencer a ação judicial garante muito mais do que a autorização do exameQuando o plano de saúde nega um exame de forma indevida, a ação judicial não serve apenas para obrigar a cobertura. Ela garante um conjunto amplo de direitos ao beneficiário, protegendo sua saúde, sua dignidade e sua segurança jurídica. Buscar Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde é o caminho mais seguro para compreender seus direitos e garantir que eles sejam plenamente respeitados. Se o plano de saúde negou um exame, a Justiça pode ser a solução.
|
Viu só quantos direitos?
Lembrando que para tanto, é crucial contar com o auxílio de Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde.
Como vimos ao longo deste post, ter um exame médico negado pelo plano de saúde gera medo, insegurança e muitas dúvidas.
No entanto, é fundamental que o beneficiário saiba que a negativa não encerra o seu direito.
Quando o exame é prescrito por médico habilitado e é necessário para diagnóstico, acompanhamento ou definição de tratamento, a Justiça tem reconhecido, de forma reiterada, o direito do paciente à cobertura.
O plano de saúde não pode se sobrepor à indicação médica nem impor limitações contratuais que coloquem em risco a saúde do beneficiário.
Felizmente, agora você já sabe Plano de Saúde negou exame posso entrar com Ação Judicial.
Afinal, como Advogados Especialistas em Cobertura Negada Plano de Saúde só aqui neste post nós mostramos:
Em muitos casos, é possível obter uma decisão liminar rápida, garantindo a realização imediata do exame, evitando atrasos que podem comprometer o diagnóstico e o tratamento.
Leia também:
Como provar que você precisa do Home Care?
Direito ao Tratamento Contínuo: O que o Plano de Saúde NÃO quer que você saiba?
Tratamento Psiquiátrico negado pelo Plano de Saúde: O que fazer?
Diante da negativa, não enfrente o plano de saúde sozinho.
Seus direitos podem e devem ser defendidos.
Até o próximo conteúdo.
Responder ao CRM não é um ato meramente administrativo.Trata-se de uma manifestação formal, com repercussões jurídicas, éticas e profissionais, que exige técnica, cautela e conhecimento específico das normas que regem a atuação médica.Uma resposta ma...
A exclusão de sócios é uma medida extrema, prevista em lei, mas que exige cautela, fundamento jurídico e estrita observância ao contrato social e à legislação societária.Na prática, o que se observa é que muitas empresas, ao enfrentarem conflitos int...
Quando o plano de saúde nega a realização de um exame, o beneficiário costuma ser tomado por dúvidas, insegurança e, muitas vezes, medo de ter seu diagnóstico ou tratamento comprometido.É comum não saber se é possível buscar a Justiça para garantir a...
Nossa Missão
Nossa História
Promover soluções jurídicas eficientes, com base em ética, transparência e compromisso com os interesses reais de nossos clientes.
Com anos de experiência, construímos uma trajetória marcada pela confiança e pela busca contínua por excelência no atendimento jurídico.
A Paschoalin Berger advogados acredita e se compromete com os valores da advocacia resolutiva, tendo por base análises objetivas de probabilidade de êxito, identificação dos reais interesses.
15 Anos de Experiência
© Copyright 2026. DIVIA Marketing Digital. Todos os Direitos Reservados
