Cobertura Parcial Temporária: O que fazer quando o plano de saúde não cobre tudo?

Quando o beneficiário de um plano de saúde precisa de atendimento, a última coisa que espera é ouvir que o procedimento não será totalmente coberto por causa de uma “cobertura parcial temporária”.

Essa expressão, embora prevista na lei, gera muita confusão e, infelizmente, é usada por operadoras para negar tratamentos importantes, como cirurgias ou exames relacionados a doenças pré-existentes.

Se isso aconteceu com você, é importante entender que nem toda negativa é legal.

A cobertura parcial temporária tem regras específicas e prazos bem definidos.

O plano não pode simplesmente negar qualquer procedimento alegando esse tipo de limitação.

Neste artigo, como advogados especialistas em cobertura negada plano de saúde, explicar o que fazer quando o plano de saúde não cobre tudo.

Dá só uma olhada:

1. O que é a Cobertura Parcial Temporária?

2. Quais procedimentos podem ser excluídos durante a Cobertura Parcial Temporária?

3. Cobertura Parcial Temporária: O que fazer quando o plano de saúde não cobre tudo?

4. Como funciona a liminar?

5. Documentos necessários para entrar com uma Ação Judicial.

6. Direitos após conseguir uma liminar na Justiça contra o plano de saúde.

E mais: Mostramos como o apoio de advogados especialistas em cobertura negada plano de saúde pode ser decisivo para garantir seus direitos e, se necessário, conseguir uma liminar na Justiça para autorizar o atendimento com urgência.

Então, vamos nessa?

1. O que é a Cobertura Parcial Temporária?

A Cobertura Parcial Temporária é uma limitação contratual que os planos de saúde podem impor quando o beneficiário declara uma doença ou lesão preexistente no momento da contratação.

Durante esse período, o plano pode restringir a cobertura de procedimentos relacionados exclusivamente àquela doença ou lesão informada.

Fora isso, o beneficiário tem direito à cobertura integral dos demais atendimentos.

Essa limitação, no entanto, só pode durar até 24 meses e deve estar prevista de forma clara no contrato.

Passado esse período, o plano deve cobrir integralmente todos os procedimentos, inclusive os relacionados àquela condição pré-existente.

Leia também: Qual a diferença entre Carência e Cobertura Parcial Temporária?

Continue acompanhando no próximo tópico para entender melhor.

2. Quais procedimentos podem ser excluídos durante a Cobertura Parcial Temporária?

Essa restrição não é ampla nem automática.

A lei define exatamente quais são os procedimentos que podem ser excluídos, e qualquer negativa além disso pode ser ilegal.

Dessa maneira, a Cobertura Parcial Temporária só pode restringir os seguintes procedimentos:

1. Cirurgias relacionadas à doença ou lesão preexistente

O plano pode excluir cirurgias eletivas ou programadas que estejam diretamente relacionadas à condição preexistente declarada.

Por exemplo:

● Se o beneficiário declarar uma hérnia de disco, o plano pode suspender, durante 24 meses, a cobertura para uma cirurgia de coluna específica para essa hérnia.

Mas não pode excluir outros tipos de cirurgia ou procedimentos que não tenham ligação com esse diagnóstico.

2. Leitos de alta tecnologia

Também pode ser suspensa a cobertura para internação em leitos de alta tecnologia, como Unidades de Terapia Intensiva (UTI) ou Unidades Coronarianas (UCO), desde que a internação esteja ligada à doença ou lesão preexistente.

Atenção: Se a internação em UTI for decorrente de outra condição não relacionada à doença declarada, a negativa é indevida.

3. Procedimentos de alta complexidade relacionados à condição pré-existente

A cobertura pode ser suspensa, temporariamente, para procedimentos de alta complexidade, como exames, terapias ou tratamentos intensivos, mas somente se estiverem diretamente ligados à doença declarada no momento da contratação.

Por exemplo:

● Se a pessoa informou ter insuficiência renal crônica, o plano pode excluir, por 24 meses, a cobertura de sessões de hemodiálise.

No entanto, não pode negar exames laboratoriais ou consultas médicas gerais.

O que NÃO pode ser excluído

É muito comum os planos de saúde se aproveitarem da cobertura parcial temporária para negar qualquer tipo de atendimento, mesmo os que não têm relação com a doença informada. Isso é ilegal.

Durante a cobertura parcial temporária, o beneficiário tem direito a:

● Consultas com qualquer especialidade;

● Exames simples e exames não relacionados à condição pré-existente;

● Pronto atendimento e urgência (inclusive em casos ligados à doença pré-existente, após 24 horas da assinatura do contrato);

● Cirurgias ou internações que não estejam ligadas à doença declarada.

3. Cobertura Parcial Temporária: O que fazer quando o plano de saúde não cobre tudo?

Se o plano negou o procedimento alegando cobertura parcial temporária, o primeiro passo é buscar imediatamente o auxílio de um advogado especialista em cobertura negada plano de saúde.

É ele quem vai analisar o contrato, a justificativa da negativa e os documentos médicos para verificar se houve ou não abuso por parte da operadora.

Negativas de cobertura geralmente ocorrem em momentos de urgência ou necessidade médica imediata.

Por isso, é essencial agir com rapidez.

Caso fique comprovado que a negativa foi indevida, o advogado poderá ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar.

Esse tipo de pedido tem o objetivo de garantir o tratamento ou o procedimento de forma urgente, antes mesmo do julgamento final da causa.

O que o advogado pode requerer na Ação Judicial?

Na ação com pedido de liminar, o advogado poderá solicitar ao juiz:

● A imediata autorização do procedimento negado;

● O custeio integral do tratamento pelo plano de saúde;

● Multa diária caso o plano descumpra a decisão judicial;

● Danos morais, se houver comprovação de abalo emocional, agravamento da saúde ou exposição a risco.

O pedido será instruído com laudos médicos, exames, relatório detalhado do profissional de saúde e a negativa formal do plano.

Para esclarecer....

4. Como funciona a liminar?

A liminar é um tipo de decisão provisória que pode ser concedida logo no início do processo, geralmente em até 48 horas, dependendo do caso e da urgência demonstrada nos documentos.

Se o juiz entender que a negativa é abusiva e que o paciente corre risco, ele pode determinar que o plano de saúde autorize o procedimento imediatamente, sob pena de multa.

Essa decisão vale enquanto o processo continua tramitando e garante que o beneficiário tenha acesso ao tratamento necessário, sem demora.

Quanto tempo pode demorar?

A liminar, por ser uma medida de urgência, costuma sair em poucos dias, principalmente em casos de risco à saúde.

Já o processo principal pode demorar mais, mas isso não impede que o paciente receba o atendimento necessário logo no início.

Por isso, é importante reunir toda a documentação médica com rapidez e contar com um advogado que já tenha experiência nesse tipo de ação.

5. Documentos necessários para entrar com uma Ação Judicial.

Quando o plano de saúde se recusa a cobrir procedimentos essenciais alegando a Cobertura Parcial Temporária, é fundamental agir rapidamente.

Confira quais são os documentos necessários para iniciar uma ação judicial em que se pleiteia uma liminar contra o plano de saúde:

1. Contrato do Plano de Saúde

O primeiro documento necessário é o contrato firmado entre o beneficiário e a operadora do plano de saúde.

Esse contrato vai permitir que o advogado compreenda os direitos e deveres das partes envolvidas.

Nele, é possível verificar as cláusulas que se referem à cobertura contratual, às exclusões de cobertura, e se a alegação de “cobertura parcial temporária” está devidamente especificada.

2. Relatório Médico Detalhado

É essencial que o paciente forneça um relatório médico detalhado, assinado por um profissional da saúde que comprove a necessidade do tratamento ou procedimento negado.

Esse relatório deve conter:

● Diagnóstico claro da doença ou condição do paciente;

● Justificativa técnica e científica de por que o procedimento é imprescindível para o tratamento da condição de saúde;

● A urgência ou gravidade do caso.

O histórico médico do paciente, incluindo tratamentos anteriores e a evolução do quadro clínico.

Este relatório é fundamental para embasar a argumentação jurídica e demonstrar ao juiz a necessidade urgente do procedimento para a saúde do beneficiário.

3. Exames e Laudos Médicos

Além do relatório médico, os exames e laudos médicos que comprovem a condição de saúde do paciente também são indispensáveis.

Esses documentos podem ser:

● Exames laboratoriais: Exames de sangue, raio-x, ressonância magnética, tomografias, entre outros;

● Laudos médicos: Que detalham a evolução do quadro e a necessidade de intervenção imediata.

Esses exames são provas que irão reforçar o argumento de que a cobertura negada pelo plano de saúde pode colocar em risco a saúde do beneficiário.

4. Comprovante de Negativa de Cobertura

É imprescindível que o cliente tenha em mãos o documento formal de negativa do plano de saúde, que geralmente é emitido pela operadora por meio de comunicado escrito.

Esse comprovante deve conter a justificativa da negativa, indicando o motivo alegado pela operadora, como a cobertura parcial temporária.

Esse documento será um dos principais elementos da ação judicial, pois demonstrará que o plano de saúde se recusou a fornecer o tratamento necessário.

5. Comprovante de Vínculo com o Plano de Saúde

O beneficiário deve apresentar um comprovante de vínculo com o plano de saúde, que pode ser:

● Carteira de beneficiário;

● Comprovante de pagamento da mensalidade;

● Extratos bancários que mostram o pagamento das parcelas do plano de saúde.

Esses documentos são necessários para garantir que o contrato esteja ativo e em vigor, e que a operadora tem a obrigação de fornecer a cobertura contratada.

6. Documentação Pessoal do Paciente

O paciente também deve fornecer documentos pessoais básicos, como:

● Cópia do RG e CPF;

● Comprovante de endereço: Que pode ser uma conta de luz, água ou telefone recente).

Esses documentos são necessários para identificar corretamente a parte autora da ação.

7. Declaração de Urgência

Se a situação envolver uma urgência médica, é recomendável que o médico forneça uma declaração de urgência, indicando que o tratamento ou procedimento não pode ser adiado sob pena de agravar a condição do paciente.

Esta declaração é um documento adicional que pode reforçar o caráter urgente da solicitação de liminar.

8. Cálculo de Danos

Se houver alegação de dano moral devido ao agravamento da saúde ou estresse causado pela recusa de cobertura, o advogado pode solicitar um cálculo de danos.

Isso inclui os custos adicionais com outros tratamentos ou prejuízos causados pela demora no atendimento.

9. Comprovante de Tentativas de Resolução Administrativa

Embora o advogado já possa ingressar diretamente com a ação judicial, é importante que o cliente tenha documentos que provem que tentou resolver a questão administrativamente.

Isso pode ser feito por meio de troca de e-mails, protocolos de atendimento ou cartas formais enviadas ao plano de saúde.

Embora não seja obrigatório, essa documentação pode ser útil para demonstrar ao juiz que a recusa foi indevida e que não houve resolução amigável.

Esses são os documentos indispensáveis.

O seu advogado de confiança, irá analisar o seu caso de forma assertiva para juntar toda a documentação necessária.

6. Direitos após conseguir uma liminar contra o plano de saúde.

Quando o juiz concede a liminar a favor do paciente, uma série de direitos são garantidos.

Esses direitos vão desde a cobertura do tratamento até a compensação por danos causados pela negativa de cobertura.

Veja quais são os principais direitos de quem vence a ação:

1. Cobertura Imediata do Tratamento

O direito mais imediato e essencial ao vencer a ação é a cobertura do tratamento negado.

Isso significa que, ao obter a liminar, o plano de saúde será obrigado a arcar com todos os custos do tratamento ou procedimento médico que foi inicialmente negado, mesmo antes do julgamento final da ação.

Por exemplo, se o plano de saúde negou a cobertura de uma cirurgia, um exame especializado ou um medicamento importante, a liminar pode obrigar o plano a fornecer o serviço imediatamente, sob pena de multa em caso de descumprimento.

2. Retificação de Recusa Indevida

Se o plano de saúde alegou cobertura parcial temporária de forma indevida, uma vez que o tratamento é essencial e está dentro das coberturas previstas no contrato, o paciente terá o direito de reverter essa recusa.

A liminar pode, portanto, obrigar o plano de saúde a assumir a responsabilidade pela cobertura do tratamento completo, conforme o que está estipulado no contrato.

3. Danos Morais

Em muitos casos, a negativa de cobertura pode causar grandes prejuízos à saúde do paciente, além de sofrimento psicológico, estresse e angústia.

Quando o juiz concede a liminar, pode-se pleitear indenização por danos morais.

O valor da indenização depende da gravidade da situação, das circunstâncias do caso e do impacto que a negativa de cobertura causou ao paciente.

Se o plano de saúde não cumprir a decisão da liminar, o paciente pode pedir a execução da decisão, o que pode resultar em multas e outras penalidades para a operadora.

4. Garantia de Cumprimento da Liminar

A liminar concedida pelo juiz não é apenas uma decisão de caráter simbólico.

Ela tem força legal e a operadora do plano de saúde é obrigada a cumprir a ordem judicial.

Caso o plano de saúde descumpra a liminar, o juiz pode aplicar sanções à operadora, como multas diárias (astreintes), visando forçar o cumprimento da decisão.

Essas multas podem ser significativas e servem como uma forma de garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento sem mais demora.

5. Possibilidade de Obter Todos os Procedimentos Necessários

A liminar também garante que o paciente tenha direito a todos os procedimentos médicos necessários para tratar a sua condição, sem a limitação que muitas vezes é imposta pelo plano de saúde.

Isso inclui:

● Exames;

● Consultas;

● Cirurgias e até medicamentos, conforme indicado pelo médico responsável.

6. Celeridade no Processo Judicial

Embora a liminar seja uma decisão provisória, ela garante celeridade no processo judicial.

Isso significa que, ao obter a liminar, o paciente pode ter acesso imediato ao tratamento, sem precisar aguardar por meses até que o julgamento final da ação seja realizado.

Viu só quantos direitos?

Mas, para isso, é crucial contar com o auxílio de um advogado especialista.

Conclusão

Se o seu plano de saúde alegou cobertura parcial temporária para se recusar a cobrir um tratamento, exame ou procedimento essencial, é importante saber que essa negativa pode ser questionada na Justiça.

Como vimos neste post, a Cobertura Parcial Temporária não pode ser usada como desculpa para impedir o acesso a tratamentos urgentes, indicados pelo seu médico, principalmente quando está em jogo a sua saúde ou sua vida.

O primeiro passo deve ser procurar o auxílio de um advogado especialista em cobertura negada plano de saúde para analisar o seu caso, os documentos e o contrato do plano, e poderá entrar com uma ação judicial pedindo uma liminar.

Essa liminar, se concedida, pode obrigar o plano de saúde a fornecer o tratamento imediatamente, mesmo antes da decisão final do processo.

Felizmente, você está mais preparado para ir em busca de seus direitos.

Afinal, só neste post, nós mostramos:

● O que é a Cobertura Parcial Temporária

● Quais procedimentos podem ser excluídos durante a Cobertura Parcial Temporária

● Cobertura Parcial Temporária: O que fazer quando o plano de saúde não cobre tudo

● Como funciona a liminar

● Documentos necessários para entrar com uma Ação Judicial

● Direitos após conseguir uma liminar na Justiça contra o plano de saúde

Não aceite a negativa do plano de saúde sem buscar orientação.

A Cobertura Parcial Temporária tem limites, e a Justiça já reconheceu em diversas decisões que o paciente não pode ser prejudicado.

Sempre que houver dúvida ou recusa injusta, o caminho mais seguro é contar com a orientação de um advogado especialista em cobertura negada plano de saúde para garantir o acesso ao tratamento de que você precisa.

Se você tiver dúvidas, estamos aqui para ajudar e garantir todos os seus direitos.

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Até o próximo post.