Recusas de cobertura em casos de Urgência e Emergência: O que fazer?

Se você chegou até este artigo, provavelmente está enfrentando um momento delicado.

Muitos pacientes, ao se depararem com uma situação de urgência ou emergência, são surpreendidos com a negativa de cobertura por parte do plano de saúde, o que, além de angustiante, pode colocar vidas em risco.

Como advogados especialistas em cobertura negada plano de saúde, entendemos perfeitamente a gravidade e o impacto que uma recusa indevida pode causar.

E é justamente por isso que é fundamental saber o que a legislação garante e como agir diante dessa negativa.

Neste post, você vai encontrar todas as informações que precisa sobre recusa de cobertura em emergência e urgência o que fazer.

Confira:

1. O que é considerado Urgência e Emergência?

2. O plano de saúde é obrigado a cobrir Urgência e Emergência?

3. Recusa de cobertura em casos de Emergência e Urgência: O que fazer?

4. O que é uma liminar?

5. Documentos necessários para Ação Judicial com pedido de liminar.

6. Todos os direitos do paciente ao conseguir uma liminar na Justiça contra o plano de saúde por recusa de cobertura em caso de Urgência e Emergência.

Afinal, quando se trata da sua saúde, ou da saúde de quem você ama, a informação e a ação correta podem salvar vidas.

1. O que é considerado Urgência e Emergência?

Se você chegou até aqui, provavelmente já passou ou conhece alguém que passou pela angústia de ter um atendimento médico negado pelo plano de saúde justamente em um momento crítico.

E a primeira dúvida que surge é: “Mas isso não era uma urgência ou emergência? O plano não é obrigado a cobrir?”

Vamos esclarecer isso com precisão.

O que é atendimento de Emergência

Emergência é toda situação clínica em que há risco imediato à vida ou à integridade física do paciente.

Ou seja, são casos graves que exigem atendimento imediato para evitar consequências fatais ou danos permanentes, como:

● Infarto agudo do miocárdio;

● Acidente vascular cerebral (AVC);

● Hemorragias internas graves;

● Traumas decorrentes de acidentes com risco iminente de morte;

● Parada cardiorrespiratória.

São ocorrências que exigem intervenção médica imediata para preservar a vida ou evitar prejuízo grave à saúde.

Quer um exemplo prático?

Exemplo prático de Emergência

Imagine um paciente que sofre um infarto agudo do miocárdio (ataque cardíaco) ou um acidente vascular cerebral (AVC).

Nessas situações, a rapidez do atendimento médico pode significar a diferença entre a vida e a morte ou entre a recuperação plena e sequelas permanentes.

Esse é o típico quadro em que o plano de saúde é obrigado a autorizar e custear o atendimento integral e imediato, seja em hospital credenciado ou na rede fora do plano, se não houver tempo ou vaga para transferência.

Lembrando que a condição de Emergência é reconhecida e descrita pelo médico no momento do atendimento.

O que é atendimento de Urgência?

Urgência, por sua vez, envolve situações que, embora não representem risco de morte imediato, demandam atendimento rápido para evitar agravamento do quadro.

Como por exemplo:

● Fraturas sem hemorragia;

● Crises hipertensivas;

● Crises asmáticas moderadas;

● Cólica renal intensa;

● Crises convulsivas controladas.

Vejamos um novo exemplo prático.

Exemplo prático de Urgência

Uma pessoa que sofre uma fratura exposta em um acidente doméstico ou de trânsito, por exemplo, precisa de atendimento ortopédico imediato.

A dor, o risco de infecção e a chance de complicações demandam rapidez, ainda que a situação não seja fatal no primeiro momento.

Ou, em outro exemplo, uma gestante que apresenta sangramento no início da gravidez precisa ser avaliada com urgência para evitar uma perda gestacional ou riscos à sua saúde.

Embora não envolva risco iminente de morte, a Urgência também impõe celeridade no atendimento, para que não haja deterioração do estado clínico do paciente.

2. O plano de saúde é obrigado a cobrir Urgência e Emergência?

Essa é uma dúvida muito comum. Pois bem.

A Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, é clara ao estabelecer que atendimentos de urgência e emergência devem ser cobertos após 24 horas da contratação do plano, mesmo que o beneficiário ainda esteja em período de carência.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento, por meio da Súmula 597, de que é abusiva qualquer cláusula que limite o acesso ao atendimento nesses casos.

Logo, as operadoras devem garantir o atendimento em unidades próprias ou credenciadas e em hospitais fora da rede, caso não haja tempo ou disponibilidade de leitos.

E tem mais. Essa obrigatoriedade vale para:

● Atendimento hospitalar de estabilização;

● Cirurgias necessárias;

● Internações em caso de risco iminente;

● Medicamentos e materiais indispensáveis ao atendimento.

O descumprimento dessa obrigação pode ser enquadrado como prática abusiva, passível de sanções judiciais e administrativas.

Conforme o artigo 35-C da Lei nº 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a cobrir atendimentos de urgência e emergência, mesmo que o beneficiário ainda esteja cumprindo o período de carência, desde que já tenham se passado 24 horas da contratação do plano.

A negativa de cobertura nesses casos é considerada ilegal e passível de sanções.

Vamos entender isso melhor?

3. Recusa de cobertura em casos de Urgência e Emergência: O que fazer?

Vamos direto ao ponto: O primeiro passo é procurar um advogado especialista em cobertura negada plano de saúde. Isso é crucial.

Você precisa de um profissional que entenda as especificidades do setor, conheça as decisões dos tribunais e saiba exatamente qual a melhor estratégia jurídica para o seu caso.

Muitas vezes, é possível conseguir uma solução imediata por meio de uma ação judicial com pedido de liminar.

Para esclarecer....

4. O que é uma liminar?

A liminar é uma decisão provisória e urgente concedida por um juiz no início de um processo, sem que a parte contrária (no caso, o plano de saúde) tenha ainda se manifestado.

Ela serve para garantir que o direito da pessoa seja atendido antes da sentença final, justamente porque o risco de dano é muito alto, e esperar o fim do processo judicial, que pode durar meses, poderia tornar irreversível o prejuízo à saúde do paciente.

Como funciona na prática?

O advogado entra com uma ação judicial detalhando o caso, anexando documentos como a negativa formal do plano de saúde, laudos médicos, exames, comprovante de contrato e carteirinha do plano;

Solicita ao juiz uma decisão urgente (liminar) para obrigar o plano a autorizar o procedimento ou internação imediatamente;

O juiz pode conceder essa liminar em poucas horas, dependendo do caso e da localidade. Em geral, decisões saem em até 24 a 48 horas.

Mas, para tanto, é importante contar com o auxílio de um advogado especialista em cobertura negada plano de saúde.

Por que é importante contratar um advogado especialista em cobertura negada plano de saúde?

Esse tipo de ação judicial requer conhecimento técnico específico.

Não basta apenas saber que houve uma negativa; é preciso apresentar os argumentos jurídicos corretos, indicar os dispositivos legais, demonstrar o perigo da demora e justificar a urgência com base na jurisprudência.

Um advogado especialista nesta área sabe como reunir provas de forma eficaz, como acelerar o processo e como garantir o cumprimento da liminar pelo plano de saúde, que, muitas vezes, insiste em descumpri-la ou em criar empecilhos burocráticos.

Além disso, um especialista pode ajudar você a pedir indenização por danos morais, caso o plano tenha causado sofrimento desnecessário por sua conduta abusiva.

5. Documentos necessários para Ação Judicial com pedido de liminar.

A recusa de cobertura de emergência e urgência deve ser documentada para você poder entrar com uma Ação Judicial com pedido de liminar.

Confira a seguir, os documentos que você vai precisar reunir.

● Comprovante de contrato com o plano de saúde: Pode ser a cópia do contrato ou do manual do plano. Se não tiver, o cartão do plano já é suficiente como início de prova;

● Negativa formal do plano de saúde: Solicite sempre que possível a recusa por escrito ou protocolo da central de atendimento. Caso a recusa seja verbal, anote número de protocolo, nome do atendente e horário;

● Relatório médico detalhado: Documento fundamental. Deve estar assinado e carimbado por médico com registro no CRM e precisa indicar:

○ Diagnóstico do paciente;

○ Urgência/emergência do caso;

○ Procedimento necessário;

○ Consequências da negativa ou da demora no atendimento.

● Exames e laudos que comprovem o quadro clínico: Exames laboratoriais, de imagem (raios-X, tomografias, etc.) ou qualquer outro documento médico que reforce a gravidade do estado de saúde;

● Comprovantes de tentativas de atendimento: Caso o paciente tenha procurado um hospital e sido recusado ou transferido, isso deve ser documentado. Pode ser com boletim médico, prontuário, e-mails ou registros do hospital;

● Documentos pessoais do paciente: RG e CPF, Comprovante de residência atualizado. Caso a ação seja movida por familiar, incluir também documentação que comprove a relação (certidão de nascimento, casamento, etc.).

✔️Esses são os documentos indispensáveis.

O seu advogado de confiança, irá analisar o seu caso de forma assertiva, para juntar todas as provas necessárias para assegurar o direito à saúde antes mesmo da conclusão do processo.

6. Todos os direitos do paciente ao conseguir uma liminar na Justiça contra plano de saúde por recusa de cobertura em caso de Urgência e Emergência.

Uma vez concedida a liminar, o paciente passa a ter diversos direitos garantidos judicialmente:

1. Direito à Imediata Cobertura do Atendimento

O plano de saúde deve cumprir integralmente a decisão judicial, autorizando o atendimento ou tratamento exigido, sob pena de multa diária e outras sanções.

2. Direito à Continuidade do Tratamento

Se a liminar cobrir uma internação, por exemplo, o plano também é obrigado a manter a continuidade do tratamento, sem interrupções, até que haja alta médica.

3. Direito à Estabilidade Judicial

Enquanto a liminar estiver vigente, o plano não pode suspender o serviço ou negar novos procedimentos relacionados ao caso emergencial.

4. Direito à Indenização por Danos Morais

Se for comprovado que a recusa causou sofrimento, risco à saúde, ou exposição indevida a situações constrangedoras, o paciente poderá receber indenização por danos morais.

5. Direito ao Reembolso de Despesas

Se o paciente pagou por procedimentos urgentes por conta da negativa do plano, poderá ser ressarcido integralmente pelos gastos médicos, desde que comprovados por recibos, notas fiscais e documentos médicos.

Viu só quantos direitos?

Mas, para tanto, é crucial contar com o auxílio de um advogado especialista em cobertura negada plano de saúde, para reunir todas as provas e garantir o seu atendimento de forma imediata.

Conclusão

Se você ou um familiar teve a cobertura de um atendimento de urgência ou emergência recusada pelo plano de saúde, é fundamental saber que essa negativa pode ser ilegal e abusiva, especialmente após as primeiras 24 horas de vigência do contrato.

Como vimos ao longo deste artigo, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), determina que as operadoras devem cobrir, obrigatoriamente, esses atendimentos mesmo que o período de carência ainda não tenha se encerrado.

Em muitos casos, é possível ingressar imediatamente com uma ação judicial com pedido de liminar, que pode ser concedida em poucas horas, obrigando o plano de saúde a autorizar o procedimento ou internação.

Além disso, seu advogado poderá pleitear o ressarcimento de valores pagos indevidamente e indenização por danos morais, quando cabível.

Felizmente, com todas essas informações, você está mais preparado para ir em busca de seus direitos.

Afinal, só aqui nós mostramos:

● O que é considerado Urgência e Emergência

● O plano de saúde é obrigado a cobrir Urgência e Emergência

● Recusa de cobertura em casos de Emergência e Urgência: O que fazer

● O que é uma liminar

● Documentos necessários para Ação Judicial com pedido de liminar

● Todos os direitos do paciente ao conseguir uma liminar na Justiça contra o plano de saúde por recusa de cobertura em caso de Urgência e Emergência

Se você passou ou está passando por essa situação, estamos aqui para ajudar. Em situações de urgência e emergência, o tempo é determinante.

Por isso, não espere. Reúna os documentos, formalize a negativa do plano e conte com o suporte jurídico adequado. Assim, você garante o que é seu por direito: o acesso digno e imediato à saúde.

E já sabe, se ficou com alguma dúvida, é só deixar aqui nos comentários que nós respondemos para você.

Leia também:

 Momelotinibe (Ojaara): Indicação, Acesso, Direitos dos Pacientes.

Estou em tratamento contínuo. Vou perder a cobertura se mudar de plano de saúde?

Cuidados paliativos negados pelo plano de saúde: O que fazer?

Até o próximo conteúdo.