Qual a diferença entre Carência e Cobertura Parcial Temporária?

Se você contratou um plano de saúde ou está pensando em contratar, é importante entender a diferença entre Carência e Cobertura Parcial Temporária.

Esses dois termos são comuns nos contratos, mas muitas vezes geram dúvidas.

Afinal, ambos limitam o uso do plano em certos períodos.

No entanto, cada um tem regras diferentes e situações específicas em que se aplica.

Saber o que significa cada um ajuda a evitar surpresas quando você mais precisa do atendimento.

Neste artigo, como advogados especialistas em cobertura negada plano de saúde, nós explicamos o que é carência, o que é cobertura parcial temporária e quais são as diferenças entre elas.

Dá só uma olhada:

1. O que é Carência de plano de saúde?

2. Como funciona a Carência de plano de saúde?

3. Exemplo prático de Carência de plano de saúde.

4. O que é Cobertura Parcial Temporária?

5. Como funciona a Cobertura Parcial Temporária?

6. Exemplo prático de Cobertura Parcial Temporária.

7. Qual a diferença entre Carência e Cobertura Parcial Temporária?

8. Por que é importante compreender a diferença entre Carência e Cobertura Parcial Temporária?

Assim, você poderá entender seus direitos e tomar decisões com mais segurança.

Legal né? Então vamos nessa!

1. O que é Carência de plano de saúde?

A carência é o prazo que o beneficiário deve aguardar para começar a usar determinados serviços do plano de saúde.

Durante esse período, o plano ainda não cobre alguns tipos de atendimento, mesmo que o pagamento esteja em dia.

Esse prazo é legal e está previsto na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).

Ele serve para evitar que pessoas contratem o plano apenas para realizar procedimentos imediatos e depois cancele o contrato.

2. Como funciona a Carência de plano de saúde?

A carência começa a contar a partir da assinatura do contrato ou da adesão ao plano.

Cada tipo de procedimento tem um prazo diferente de espera.

Os prazos máximos permitidos por lei são:

● 24 horas: Atendimentos de urgência e emergência;

● 300 dias: Parto normal, sem urgência;

● 180 dias: Consultas, exames, internações e cirurgias eletivas;

● 24 meses: Para doenças ou lesões preexistentes, se não houver CPT (cobertura parcial temporária).

Esses são os prazos máximos.

O plano pode oferecer prazos menores, mas nunca maiores do que esses.

Vamos exemplificar para entender melhor…

3. Exemplo prático de Carência de plano de saúde.

Para facilitar o entendimento, vamos usar um exemplo realista de como funciona a carência em um plano de saúde.

Imagine que o senhor João contratou um plano de saúde individual no dia 1º de janeiro.

No contrato, consta o prazo de carência de 180 dias para cirurgias eletivas.

No dia 15 de março, o senhor João descobre que precisa fazer uma cirurgia de vesícula.

Ele entra em contato com a operadora do plano, mas recebe a resposta de que ainda está dentro do prazo de carência.

Ou seja, a cirurgia não será autorizada, pois o prazo de 180 dias ainda não terminou.

Neste caso, mesmo que o plano esteja pago e ativo, o senhor João ainda não tem direito à cobertura da cirurgia, pois a carência não foi cumprida.

Ele só poderá realizar o procedimento pelo plano após o dia 30 de junho.

Ficou mais claro com esse exemplo?

Carência de plano de saúde, não é a mesma coisa que Cobertura Parcial Temporária…

4. O que é Cobertura Parcial Temporária?

A Cobertura Parcial Temporária (CPT) é uma restrição prevista na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).

Ela é aplicada quando o beneficiário informar, no momento da contratação, que possui uma doença ou lesão preexistente.

Ou seja, quando a operadora identifica que a pessoa já tinha um problema de saúde antes de entrar no plano, pode impor essa limitação temporária.

Continue me acompanhando no próximo tópico.

5. Como funciona a Cobertura Parcial Temporária?

A Cobertura Parcial Temporária dura até 24 meses.

Durante esse período, o plano não é obrigado a cobrir procedimentos de alta complexidade relacionados à doença preexistente.

A CPT limita os seguintes atendimentos:

● Cirurgias relacionadas à doença preexistente;

● Leitos de alta tecnologia, como UTI e CTI.;

● Procedimentos de alta complexidade ligados à condição preexistente.

Após o prazo de 24 meses, essas restrições deixam de valer.

O beneficiário passa a ter cobertura completa, inclusive para a doença ou lesão que motivou a restrição.

Vejamos um novo exemplo…

6. Exemplo prático de Cobertura Parcial Temporária.

Vamos imaginar o caso da dona Maria.

Ela tem 60 anos e, ao contratar um plano de saúde, informou que já sabia ser portadora de uma hérnia de disco.

Essa informação foi registrada na Declaração de Saúde, exigida pela operadora.

Como a hérnia de disco é considerada doença preexistente, o plano aplicou a cobertura parcial temporária (CPT).

Isso significa que, durante 24 meses, a dona Maria não terá cobertura para procedimentos de alta complexidade relacionados à hérnia, o que inclui:

● Cirurgias para correção da hérnia de disco;

● Internações em UTI por agravamento da condição;

● Exames de alta complexidade ligados ao problema.

Durante esse período de 24 meses, a dona Maria pode usar o plano normalmente para outras situações que não tenham relação com a hérnia.

Consultas, exames simples e outros procedimentos seguem cobertos normalmente.

Após os 24 meses, a restrição cai automaticamente.

A partir daí, ela passa a ter direito integral ao tratamento da hérnia, sem qualquer limitação.

O que isso significa?

Esse exemplo mostra que a cobertura parcial temporária não impede o uso do plano, mas limita temporariamente os procedimentos relacionados à doença preexistente.

É diferente da carência, que se aplica a todos os beneficiários, mesmo sem doenças anteriores.

A CPT só acontece quando o consumidor declara previamente a existência de uma condição de saúde.

Por isso, é essencial ler com atenção a Declaração de Saúde e entender o que pode ou não ser limitado no início do contrato.

Se a operadora aplicar a restrição sem seguir as regras, o beneficiário pode questionar na Justiça.

Mas, para tanto, é preciso contar com o auxílio de um advogado especialista em cobertura negada plano de saúde.

Carência é a mesma coisa que Cobertura Parcial Temporária?

Embora os dois limitem o uso do plano de saúde, são coisas diferentes.

A carência é um período de espera que vale para todos os beneficiários do plano. Já a cobertura parcial temporária (CPT) é aplicada apenas quando a operadora identifica uma doença ou lesão preexistente no momento da contratação.

Enquanto a carência impede o uso de todos os serviços por um tempo determinado, a CPT restringe apenas procedimentos ligados à doença preexistente, como cirurgias, leitos de alta tecnologia e exames complexos, e por até 24 meses.

7. Qual a diferença entre Carência e Cobertura Parcial Temporária?

Embora os dois sejam limitações temporárias na cobertura do plano, carência e CPT são coisas diferentes.

A seguir, explicamos as principais diferenças entre os dois institutos:

A quem se aplicam

● Carência: Atinge todos os novos beneficiários do plano;

● CPT: Só é aplicada a quem declara uma doença ou lesão preexistente.

Base legal: Ambas estão previstas na Lei nº 9.656/98

● Carência: A carência também está regulamentada pela Resolução Normativa nº 465 da ANS;

● CPT: A CPT depende de uma declaração de saúde no momento da contratação.

Prazo legal

● Carência: A carência varia conforme o tipo de procedimento (24h a 300 dias);

● CPT: A CPT tem prazo fixo de até 24 meses.

Motivo da aplicação

● Carência: A carência é usada para evitar uso imediato do plano;

● CPT: A CPT serve para limitar a cobertura de doenças já existentes no momento da contratação.

Tipos de procedimentos afetados

● Carência: A carência pode limitar qualquer atendimento previsto no plano;

● CPT: A CPT afeta apenas cirurgias, procedimentos de alta complexidade e internações em UTI/CTI ligadas à doença preexistente.

Forma de aplicação

● Carência: A carência já vem definida no contrato, e vale para todos;

● CPT: A CPT depende de análise da declaração de saúde preenchida pelo beneficiário.

Possibilidade de isenção

● Carência: A carência pode ser reduzida ou eliminada em contratos empresariais com mais de 30 vidas;

● CPT: A CPT pode ser substituída por agravo (pagamento adicional para ter cobertura imediata da doença preexistente).

8. Por que é importante compreender a diferença entre Carência e Cobertura Parcial Temporária?

Compreender a diferença entre carência e CPT é essencial para garantir seus direitos.

Muitos planos de saúde fazem confusão ou usam os dois termos de forma equivocada para negar procedimentos. Isso prejudica o beneficiário.

Se você teve um atendimento negado com base em carência ou CPT, é importante revisar o contrato e avaliar se houve ilegalidade.

E para tanto, é crucial contar com o auxílio de um advogado especialista em cobertura negada plano de saúde.

Esse profissional vai analisar o seu contrato, identificar se a negativa foi correta ou abusiva, e orientá-lo sobre as medidas cabíveis.

Se o plano estiver agindo de forma irregular, é possível entrar com uma ação judicial com pedido de liminar, para garantir o atendimento de forma rápida.

Além disso, o advogado pode buscar indenização por danos morais, caso o consumidor tenha sido prejudicado com a recusa do plano.

Conclusão

Saber a diferença entre carência e cobertura parcial temporária evita surpresas no uso do plano de saúde.

Como vimos ao longo deste conteúdo, a carência é um prazo de espera que vale para todos os beneficiários.

Já a cobertura parcial temporária é uma restrição aplicada apenas quando existe uma doença preexistente declarada.

As duas são regras diferentes, com finalidades distintas. Mas ambas impactam diretamente no acesso aos serviços de saúde.

Felizmente, você está mais preparado para ir em busca de seus direitos.

Afinal, só neste post, nós mostramos:

● O que é Carência de plano de saúde

● Como funciona a Carência de plano de saúde

● Exemplo prático de Carência de plano de saúde

● O que é Cobertura Parcial Temporária

● Como funciona a Cobertura Parcial Temporária

● Exemplo prático de Cobertura Parcial Temporária

● Qual a diferença entre Carência e Cobertura Parcial Temporária

● Por que é importante compreender a diferença entre Carência e Cobertura Parcial Temporária

Por isso, é fundamental ler o contrato com atenção e entender o que está sendo limitado.

Muitas vezes, a operadora pode aplicar essas regras de forma indevida ou abusiva.

Se o plano negar um atendimento, é importante verificar se a justificativa é legal.

Nesses casos, contar com a ajuda de um advogado especialista em cobertura negada plano de saúde pode fazer toda a diferença.

Um profissional pode analisar o contrato, conferir se a negativa é válida e orientar sobre os seus direitos.

Se você tiver dúvidas, estamos aqui para ajudar e garantir todos os seus direitos.

Leia também:

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Recusa em casos de cobertura de Urgência e Emergência: O que fazer?

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Até o próximo post.